Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome de Ogilvie: pseudo-obstrução colônica aguda

Gabarito: letra A. Na síndrome de Ogilvie, os eventos adversos mais graves são a perfuração e a isquemia colônicas, com risco aumentado quando o diâmetro cecal ultrapassa 10–12 cm e a distensão persiste por mais de 6 dias — exatamente o que afirma a alternativa correta. O manejo é escalonado: medidas conservadoras, neostigmina e, por fim, descompressão endoscópica ou cirúrgica, conforme a gravidade e a resposta clínica.

A síndrome de Ogilvie, também chamada de pseudo-obstrução colônica aguda, é uma condição em que o cólon se dilata de forma aguda e maciça sem que exista uma obstrução mecânica real — ou seja, não há um tumor, volvo ou fecaloma bloqueando o trânsito. O que ocorre é uma disfunção da motilidade intestinal, geralmente associada a um desequilíbrio do sistema nervoso autônomo, com predomínio da atividade simpática inibitória sobre a parassimpática excitatória. Isso leva a uma paralisia funcional do cólon, com acúmulo de gás e fezes, distensão abdominal progressiva e ausência de eliminação de flatos e fezes.

Os fatores de risco são múltiplos e frequentemente se somam em pacientes críticos: pós-operatório (especialmente de cirurgias abdominais, ortopédicas e cardíacas), trauma, doenças neurológicas (Parkinson, AVC, lesão medular), distúrbios metabólicos (hipocalemia, hipomagnesemia, uremia), uso de medicamentos (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores de canal de cálcio) e infecções graves, como a Covid-19 — contexto exato da paciente do enunciado, internada em UTI em ventilação mecânica. A fisiopatologia explica por que o ceco é o ponto mais vulnerável: é a porção de maior diâmetro do cólon e, pela lei de Laplace, a que suporta maior tensão na parede para uma dada pressão intraluminal — por isso a medida do ceco é o parâmetro central na avaliação de risco.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para confirmar a dilatação, afastar obstrução mecânica e detectar complicações como pneumatose intestinal (sinal de isquemia) ou ar livre (sinal de perfuração). A radiografia simples de abdome também pode mostrar a dilatação, mas a TC é superior para excluir causas mecânicas e avaliar sinais de gravidade. O manejo segue uma escala progressiva: (1) medidas conservadoras — jejum, sonda nasogástrica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, suspensão de fármacos que reduzem a motilidade, deambulação precoce e enema de retenção; (2) neostigmina — agente anticolinesterásico que aumenta a atividade parassimpática e promove a descompressão, com resposta em cerca de 70–90% dos casos; (3) descompressão endoscópica (colonoscopia) ou cirúrgica (cecostomia ou colectomia) nos casos refratários ou com sinais de alarme.

A alternativa correta sintetiza o critério de gravidade que decide a urgência da conduta: o risco de perfuração e isquemia cresce quando o diâmetro cecal ultrapassa 10–12 cm e a distensão persiste por mais de 6 dias. Esse é o ponto central que a banca explora — e é nele que as alternativas se dividem: umas erram o diagnóstico, outras erram a resposta à terapia conservadora, outras erram as contraindicações da neostigmina e outras erram a técnica da colonoscopia. Guarde esse limiar: ceco > 10–12 cm e/ou distensão > 6 dias = risco iminente de complicação grave.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve com precisão os eventos adversos mais sérios da síndrome de Ogilvie — perfuração e isquemia colônicas — e o critério de risco associado: diâmetro cecal maior que 10–12 cm e distensão por mais de 6 dias. Esses limiares são amplamente aceitos na literatura como marcadores de risco iminente de complicação, pois a parede colônica, especialmente no ceco, atinge sua tensão máxima nessa faixa de dilatação, comprometendo a perfusão sanguínea e predispondo à isquemia e à perfuração. A paciente do enunciado, com distensão abdominal e ausência de evacuação há dias, está exatamente no cenário em que esses parâmetros devem ser monitorados de perto para decidir a urgência da intervenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque, embora o diagnóstico seja primariamente clínico, a realização de exame de imagem é necessária para confirmar a dilatação, afastar obstrução mecânica (causa que precisa ser excluída) e avaliar sinais de complicação, como pneumatose ou ar livre. A tomografia computadorizada é o exame de escolha justamente por essa capacidade de diferenciar a pseudo-obstrução de uma obstrução real e detectar precocemente isquemia ou perfuração — mesmo na ausência de peritonite franca, a imagem agrega informação decisiva para o manejo. A banca explora a confusão entre "diagnóstico clínico" e "dispensa de exame complementar": o primeiro é verdadeiro, o segundo não.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a terapia conservadora, quando indicada em pacientes sem sinais de alarme, apresenta boa resposta na maioria dos casos — a literatura relata sucesso em cerca de 70–90% dos pacientes, não em menos de 50%. O erro está na inversão do percentual: a banca troca o valor real (maioria) por um valor que sugere baixa eficácia, o que levaria o candidato a subestimar a primeira etapa do manejo. Na prática, a maioria dos pacientes responde bem às medidas conservadoras isoladas, e a progressão para neostigmina ou descompressão endoscópica só é necessária nos casos refratários.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a neostigmina é, de fato, a medicação de escolha no manejo farmacológico, mas suas contraindicações não incluem insuficiência renal nem alcalose — esses não são citados como contraindicações clássicas. As contraindicações reais da neostigmina incluem bradicardia, hipotensão, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, obstrução mecânica intestinal, peritonite e úlcera péptica ativa — ou seja, a alternativa mistura contraindicações verdadeiras (asma, úlceras colônicas) com outras que não são (insuficiência renal, alcalose), criando um distrator que parece plausível. A banca explora a confusão entre os efeitos colaterais do fármaco (que podem piorar em certas condições) e as contraindicações formais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a colonoscopia descompressiva, quando indicada, não requer administração de metade da dose de preparo — na verdade, o preparo intestinal é geralmente evitado ou minimizado nesses pacientes, pois a distensão colônica já é o problema e o preparo poderia piorar o quadro ou causar complicações. A técnica correta envolve a passagem do colonoscópio com o mínimo de insuflação possível, aspirando o gás durante a retirada, e a colocação de um tubo de descompressão quando necessário. A alternativa acerta ao mencionar que deve ser realizada por endoscopista experiente, mas erra ao introduzir a "metade da dose de preparo", que não faz parte da conduta recomendada.

Gabarito: letra A