Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Isquemia mesentérica crônica: diagnóstico por imagem

Gabarito: letra B. Na suspeita clínica de isquemia mesentérica crônica, a angiotomografia de abdômen é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico, pois permite avaliar com precisão as estenoses das artérias mesentéricas (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e inferior). A alternativa correta reflete exatamente essa recomendação.

A isquemia mesentérica crônica, também chamada de angina intestinal, é uma condição causada pela insuficiência do fluxo sanguíneo para o intestino, geralmente por doença aterosclerótica das artérias mesentéricas. O quadro clássico é a dor abdominal pós-prandial (que piora após as refeições), associada a perda de peso e fobia alimentar (medo de comer por causa da dor). No entanto, a tríade completa é rara — muitos pacientes apresentam apenas a dor pós-prandial, como o paciente do caso, que nega perda de peso. A presença de doença arterial coronariana prévia é um forte fator de risco, pois a aterosclerose é uma doença sistêmica.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas confirmado por imagem. A angiotomografia (angio-TC) é o exame de primeira linha, pois é não invasivo, amplamente disponível e tem alta acurácia para detectar estenoses significativas (> 50-70%) nas artérias mesentéricas. A angiografia convencional é o padrão-ouro, mas é invasiva e reservada para casos em que a angio-TC é inconclusiva ou quando se planeja intervenção. A ultrassonografia Doppler pode ser útil como triagem, mas é operador-dependente e tem limitações em pacientes obesos ou com gás intestinal.

Um ponto crucial é que a simples presença de estenose na imagem não confirma o diagnóstico — é necessário correlacionar com a clínica e, em muitos casos, realizar testes funcionais, como a oximetria de luz visível durante endoscopia ou a tonometria gástrica, para demonstrar a isquemia real. Isso porque muitos pacientes têm estenoses significativas assintomáticas. A síndrome de Dunbar (compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano) é um diagnóstico diferencial importante, especialmente em pacientes mais jovens, e deve ser considerada.

A banca explora aqui a confusão entre estenose anatômica e doença clínica: a presença de estenose na imagem não é suficiente para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica — é preciso que haja sintomas compatíveis e, idealmente, confirmação funcional. Guarde essa distinção: ela é o critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência da tríade clássica (dor pós-prandial, perda de peso e fobia alimentar) não exclui o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica. A tríade completa está presente em apenas uma minoria dos pacientes; muitos apresentam apenas a dor pós-prandial, como o paciente do caso. A alternativa erra ao transformar a tríade em critério obrigatório, quando na prática ela é um achado sugestivo, mas não necessário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia de abdômen é o exame de imagem de escolha na suspeita de isquemia mesentérica crônica. Ela permite avaliar com alta precisão as estenoses das artérias mesentéricas (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e inferior), sendo não invasiva e amplamente disponível. É o primeiro exame a ser solicitado para confirmar a suspeita clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Dunbar (compressão extrínseca do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma) pode e deve ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes com dor abdominal pós-prandial, especialmente em indivíduos mais jovens e sem fatores de risco ateroscleróticos. A alternativa afirma o contrário, o que é falso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Em pacientes com dor abdominal inexplicada e estenose significativa da artéria mesentérica superior, há necessidade de teste funcional para confirmar o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica. A simples presença de estenose na imagem não prova que ela é a causa da dor — muitos pacientes têm estenoses assintomáticas. Testes funcionais (como oximetria de luz visível durante endoscopia ou tonometria gástrica) ajudam a demonstrar a isquemia real e a correlacionar a anatomia com a clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Em pacientes assintomáticos com doença arterial mesentérica multiarterial, uma estenose de artéria mesentérica superior ≥ 50% não pode ser considerada relevante por si só. A relevância clínica é determinada pela presença de sintomas e pela correlação funcional, não apenas pelo grau anatômico da estenose. Muitos pacientes com estenoses significativas são assintomáticos e não necessitam de intervenção.

Gabarito: letra B