Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hemorragia digestiva alta varicosa: profilaxia e tratamento

Gabarito: letra A. O carvedilol é, de fato, o betabloqueador de preferência para a prevenção de hemorragia digestiva alta na cirrose compensada, conforme as diretrizes atuais de manejo da hipertensão portal. A questão aborda o acompanhamento de uma paciente com cirrose Child-Pugh A, e a alternativa correta reflete a recomendação de profilaxia primária com carvedilol nesse cenário.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma complicação grave da hipertensão portal, presente em cerca de 50% dos pacientes com cirrose no momento do diagnóstico. O risco de sangramento está relacionado ao tamanho das varizes, à gravidade da disfunção hepática (escore de Child-Pugh) e à presença de estigmas endoscópicos de alto risco, como as marcas vermelhas. A profilaxia primária, ou seja, a prevenção do primeiro episódio de sangramento, é indicada para pacientes com varizes de médio ou grosso calibre, ou com varizes de fino calibre associadas a Child B/C ou a estigmas de risco.

Tradicionalmente, os betabloqueadores não seletivos (propranolol e nadolol) eram a base da profilaxia primária. No entanto, o carvedilol, um betabloqueador não seletivo com ação adicional de bloqueio alfa-1, tem se destacado por sua maior eficácia na redução do gradiente de pressão portal. Estudos randomizados comparando carvedilol com ligadura elástica endoscópica demonstraram taxas menores de primeira hemorragia varicosa com o uso do carvedilol (10% vs. 23%), consolidando-o como a opção preferencial na profilaxia primária, especialmente em pacientes com cirrose compensada (Child A).

O manejo da HDA varicosa aguda envolve princípios bem estabelecidos: ressuscitação hemodinâmica, uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotida), antibioticoterapia profilática e ligadura elástica endoscópica. Em casos de sangramento refratário, o TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática transjugular) é a opção de resgate, e o tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore) pode ser usado como medida temporária, mas não é preferível às próteses esofágicas metálicas autoexpansíveis, que são mais seguras e eficazes como ponte para o TIPS. A correção de distúrbios de coagulação é secundária à redução da hipertensão porta, e o uso de fator VIIa não é recomendado rotineiramente. O pó hemostático é uma estratégia emergente, mas não é o tratamento padrão de primeira linha.

A pegadinha central desta questão está na distinção entre profilaxia primária e tratamento da hemorragia aguda, e entre as diferentes modalidades terapêuticas. A banca explora a confusão entre o carvedilol (profilaxia) e os vasoconstritores (tratamento agudo), e entre o tamponamento com balão e as próteses metálicas (resgate). Guarde essa fronteira: carvedilol é para prevenção, vasoconstritores e ligadura são para o episódio agudo, e TIPS/próteses são para casos refratários.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O carvedilol é o betabloqueador de preferência para a prevenção de hemorragia digestiva alta na cirrose compensada. Isso se deve à sua capacidade de reduzir o gradiente de pressão portal de forma mais eficaz que os betabloqueadores não seletivos tradicionais (propranolol e nadolol), graças ao seu efeito adicional de bloqueio alfa-1 adrenérgico, que diminui a resistência vascular intra-hepática. Em pacientes com cirrose compensada (Child A), o carvedilol é recomendado como profilaxia primária, especialmente em varizes de médio ou grosso calibre, com evidência de redução do risco de primeira hemorragia varicosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a recomendação: em casos de hemorragia varicosa refratária, as próteses esofágicas metálicas autoexpansíveis são preferíveis ao balão de Sengstaken-Blakemore como ponte para o TIPS, por serem mais seguras. O tamponamento com balão é uma medida temporária de resgate, associada a complicações graves como aspiração, necrose esofágica e perfuração, e deve ser usado apenas quando outras medidas falham e o TIPS não está imediatamente disponível. As próteses metálicas autoexpansíveis são uma opção mais segura e eficaz para controle temporário do sangramento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

No tratamento da hemorragia aguda varicosa, a prioridade é a redução da hipertensão porta, não a correção do distúrbio de coagulação. O uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina, octreotida) é a primeira medida farmacológica, visando diminuir o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão nas varizes. A correção de coagulopatia (com plasma fresco congelado ou plaquetas) é uma medida adjuvante, indicada em casos específicos (INR > 1,5 ou plaquetas < 50.000/mm³), mas não é o foco principal do tratamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de fator VIIa recombinante não é recomendado na hemorragia digestiva varicosa. Estudos não demonstraram benefício claro na redução da mortalidade ou do ressangramento, e seu uso está associado a risco aumentado de eventos tromboembólicos. O manejo da coagulopatia na cirrose é complexo, e a reposição de fatores de coagulação deve ser feita de forma criteriosa, com base em evidências, não com fator VIIa de rotina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora o pó hemostático seja uma estratégia emergente no tratamento de hemorragias digestivas, ele não é o tratamento padrão de primeira linha para a hemorragia aguda varicosa. As opções estabelecidas incluem vasoconstritores esplâncnicos, ligadura elástica endoscópica e, em casos refratários, TIPS. O pó hemostático pode ser considerado em situações específicas, como sangramento difuso ou como adjuvante, mas não é a abordagem preferencial para varizes.

Gabarito: letra A