Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2023

Manejo perioperatório de anticoagulantes e antiagregantes em endoscopia digestiva

Gabarito: letra D. A biópsia endoscópica é considerada procedimento de baixo risco de sangramento e pode ser realizada com o paciente em uso de AAS e rivaroxabana; já a polipectomia com alça diatérmica é procedimento de alto risco, exigindo a suspensão do anticoagulante (rivaroxabana) por um intervalo adequado antes do procedimento. A questão testa exatamente essa distinção entre risco baixo e alto, que é o critério central das diretrizes de endoscopia digestiva.

O manejo de anticoagulantes e antiagregantes em procedimentos endoscópicos é um tema recorrente em provas de gastroenterologia e farmacologia clínica. A lógica que rege a conduta é simples: quanto maior o risco de sangramento do procedimento, maior a necessidade de suspender a medicação. Os procedimentos endoscópicos são classificados em duas categorias principais: os de baixo risco (como biópsias, retirada de corpos estranhos, dilatações de pequeno calibre, colocação de sondas) e os de alto risco (como polipectomia, mucosectomia, dissecção submucosa, dilatação de grande calibre, escleroterapia de varizes).

Para os procedimentos de baixo risco, a recomendação é manter os antiagregantes e anticoagulantes, pois o risco de sangramento é pequeno e a suspensão poderia expor o paciente a eventos tromboembólicos. Já para os de alto risco, é necessária a suspensão: o AAS (ácido acetilsalicílico) deve ser interrompido 5 a 7 dias antes, e os anticoagulantes orais diretos (como a rivaroxabana) devem ser suspensos 2 a 3 dias antes do procedimento, dependendo da função renal do paciente. No caso da rivaroxabana, a meia-vida é de aproximadamente 5 a 9 horas em pacientes com função renal normal, mas a recomendação prática é suspender 48 a 72 horas antes de procedimentos de alto risco.

No caso apresentado, o paciente está em uso de AAS e rivaroxabana. A biópsia para pesquisa de H. pylori é um procedimento de baixo risco, portanto pode ser realizada sem suspensão das medicações. Já a polipectomia de pólipo séssil de 12 mm com alça diatérmica é um procedimento de alto risco, exigindo a suspensão da rivaroxabana. O AAS, por ser um antiagregante, tem um risco de sangramento menor que o anticoagulante, e em muitos protocolos a polipectomia pode ser realizada com o paciente em uso de AAS, desde que não haja associação com outros antiagregantes. No entanto, a alternativa correta (D) menciona apenas a suspensão da rivaroxabana, o que está de acordo com a conduta mais conservadora e com o que a banca espera.

A pegadinha da questão está em generalizar a suspensão para ambos os procedimentos (alternativas B e C) ou suspender também o AAS (alternativa E). O candidato que não domina a classificação de risco dos procedimentos tende a errar. A distinção entre biópsia (baixo risco) e polipectomia (alto risco) é o ponto-chave que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que podem ser realizadas tanto a biópsia quanto a polipectomia sem qualquer suspensão. O erro está em não considerar que a polipectomia é um procedimento de alto risco de sangramento, que exige a suspensão do anticoagulante (rivaroxabana). A biópsia, de fato, pode ser realizada, mas a polipectomia não, sem a devida suspensão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que não podem ser realizadas a biópsia e a polipectomia, e que devem ser interrompidos o AAS (5 dias antes) e a rivaroxabana (3 dias antes). O erro está em incluir a biópsia como procedimento que não pode ser realizado — ela é de baixo risco e pode ser feita com o paciente em uso das medicações. Além disso, a suspensão do AAS para a polipectomia não é obrigatória em todos os protocolos, e a alternativa generaliza a suspensão para ambos os procedimentos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que não podem ser realizadas a biópsia e a polipectomia, devendo ser interrompida apenas a rivaroxabana 3 dias antes. O erro está em incluir a biópsia como procedimento que não pode ser realizado — ela é de baixo risco e pode ser feita sem suspensão. A suspensão da rivaroxabana é correta para a polipectomia, mas a alternativa erra ao proibir a biópsia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que pode ser realizada a biópsia, mas, para a polipectomia, deve ser interrompida a rivaroxabana 3 dias antes do procedimento. Esta é a conduta correta: a biópsia é procedimento de baixo risco (pode ser realizada com o paciente em uso de anticoagulante e antiagregante), enquanto a polipectomia é de alto risco (exige suspensão do anticoagulante oral direto, como a rivaroxabana, por 2 a 3 dias antes). O AAS, por ser antiagregante, não precisa ser suspenso para a polipectomia na maioria dos protocolos, especialmente quando usado isoladamente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que pode ser realizada a biópsia, mas, para a polipectomia, devem ser interrompidos o AAS e a rivaroxabana 3 dias antes. O erro está em incluir o AAS na suspensão para a polipectomia. Embora alguns protocolos recomendem a suspensão do AAS em procedimentos de alto risco, a maioria das diretrizes atuais permite a realização de polipectomia com o paciente em uso de AAS isolado, pois o risco de sangramento é menor que o do anticoagulante. A suspensão da rivaroxabana é correta, mas a do AAS não é necessária neste contexto.

Gabarito: letra D — a biópsia pode ser realizada, mas a polipectomia exige a suspensão da rivaroxabana 3 dias antes.