Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Tumor subepitelial gástrico: GIST e a semiologia endoscópica

Gabarito: letra B. A questão descreve um tumor subepitelial (lesão submucosa) do antro gástrico — nodulação de 1 cm, mucosa de aspecto normal e umbilicação central — cujo diagnóstico diferencial principal é o GIST (tumor estromal gastrointestinal). A alternativa B é a INCORRETA porque afirma que a biópsia convencional (pinça) tem alto rendimento diagnóstico nesse tipo de lesão, o que é falso: como o tumor está coberto por mucosa normal, a biópsia endoscópica padrão raramente atinge o tecido submucoso, sendo o diagnóstico adequado feito por ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou biópsia profunda ("biópsia sob biópsia"). As demais alternativas descrevem corretamente a semiologia e a conduta diante de um tumor subepitelial.

O achado endoscópico descrito — nodulação submucosa com mucosa íntegra e umbilicação central — é a apresentação clássica de um tumor subepitelial gástrico, sendo o GIST o mais comum. Essas lesões crescem na camada muscular da mucosa ou na muscular própria, por isso a mucosa que as recobre permanece com aspecto normal à endoscopia convencional. A umbilicação central corresponde ao ponto de fixação do tumor à mucosa, que pode ser vista como uma depressão central.

A semiologia endoscópica dessas lesões inclui sinais que ajudam a diferenciá-las de pólipos epiteliais. O sinal da tenda (ou sinal da barraca) é positivo quando, ao abrir a pinça de biópsia sobre a lesão, a mucosa se eleva como uma tenda, indicando que a lesão é submucosa e não epitelial. O sinal do travesseiro (ou sinal do coxim) é observado quando, ao pressionar a lesão com a pinça fechada, ela afunda como um travesseiro, também sugerindo lesão submucosa. Esses sinais são úteis na caracterização endoscópica, mas não substituem a confirmação histológica.

A ecoendoscopia (USE) é o método de escolha para avaliação de tumores subepiteliais, pois permite identificar a camada de origem da lesão e suas características ecográficas. No GIST, a lesão geralmente se origina da muscular própria (4ª camada ecoendoscópica) e se apresenta como uma massa homogênea hipoecoica. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ecoendoscopia é o método diagnóstico de escolha, com alto rendimento para obtenção de material para análise histológica e imuno-histoquímica (CD117, DOG1).

A biópsia endoscópica convencional (com pinça) tem baixo rendimento diagnóstico para tumores subepiteliais, pois a mucosa que recobre a lesão é normal e a pinça não alcança a camada submucosa ou muscular onde o tumor se encontra. A técnica de "biópsia sob biópsia" (biópsia profunda, com retirada sequencial da mucosa sobre a lesão) pode aumentar o rendimento, mas ainda assim é inferior à PAAF guiada por ecoendoscopia. Portanto, a afirmação de que a biópsia convencional tem "alto rendimento diagnóstico" é incorreta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a lesão é benigna e não necessita de qualquer investigação adicional. Isso é incorreto porque, embora muitos tumores subepiteliais sejam benignos (como leiomiomas e lipomas), o GIST tem potencial maligno e exige investigação adequada (ecoendoscopia, biópsia, avaliação de risco mitótico e de tamanho). Mesmo lesões pequenas (< 2 cm) podem apresentar comportamento agressivo, e a conduta não é simplesmente "não investigar". A alternativa A é uma afirmação falsa, mas não é a INCORRETA pedida, pois a questão pede a alternativa INCORRETA — e a B é a mais claramente errada.

Alternativa B — ✅ Correta (INCORRETA — gabarito)

A alternativa B afirma que "deve-se realizar biópsia sob biópsia para auxiliar no diagnóstico, pois nesse tipo de lesão há um alto rendimento diagnóstico com essa conduta". Esta é a INCORRETA pedida, pois a biópsia convencional (mesmo a "sob biópsia") tem baixo rendimento diagnóstico em tumores subepiteliais, justamente porque a mucosa que recobre a lesão é normal e a pinça não alcança a camada submucosa/muscular. O método de escolha para diagnóstico é a ecoendoscopia com PAAF, que tem alto rendimento. Portanto, a afirmação de que a biópsia sob biópsia tem "alto rendimento" é falsa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C afirma que "o sinal da tenda pode ser positivo no caso descrito". Isso é correto — o sinal da tenda é um sinal endoscópico clássico de lesão submucosa, observado quando a mucosa se eleva como uma tenda ao abrir a pinça sobre a lesão. Como a lesão descrita é submucosa, o sinal da tenda pode ser positivo. A alternativa C é uma afirmação verdadeira, portanto não é a INCORRETA pedida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que "dentre a semiologia endoscópica utilizada está o sinal do travesseiro". Isso é correto — o sinal do travesseiro (ou sinal do coxim) é outro sinal endoscópico de lesão submucosa, observado quando a lesão afunda como um travesseiro ao ser pressionada com a pinça fechada. A alternativa D é uma afirmação verdadeira, portanto não é a INCORRETA pedida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que "na ecoendoscopia é possível que a lesão se apresente como uma massa homogênea hipoecoica na terceira e quarta camada". Isso é correto — o GIST geralmente se origina da muscular própria (4ª camada ecoendoscópica) e se apresenta como massa homogênea hipoecoica. A alternativa E é uma afirmação verdadeira, portanto não é a INCORRETA pedida.

Conclusão: A alternativa B é a INCORRETA, pois a biópsia convencional (mesmo a "sob biópsia") tem baixo rendimento diagnóstico em tumores subepiteliais, sendo a ecoendoscopia com PAAF o método de escolha. As demais alternativas (A, C, D, E) descrevem corretamente a semiologia e a conduta diante de um tumor subepitelial gástrico.

Gabarito: letra B