Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Câncer de esôfago: manejo paliativo da disfagia e uso de stents

Gabarito: letra C. Em pacientes com carcinoma de esôfago avançado e disfagia significativa que serão submetidos a quimioterapia e/ou radioterapia, a recomendação é evitar a colocação de stent metálico autoexpansível antes do tratamento, priorizando suporte nutricional por outras vias (sonda nasoenteral ou gastrostomia), devido ao risco aumentado de complicações graves, como perfuração, hemorragia e fístula, associado à radioterapia e à quimioterapia. Essa conduta é baseada no princípio de que o stent metálico, embora eficaz para alívio paliativo da disfagia, pode interagir de forma deletéria com os tratamentos antineoplásicos.

O câncer de esôfago é uma neoplasia de alta letalidade, frequentemente diagnosticada em estágio avançado, quando a disfagia progressiva e a perda de peso já estão presentes. O carcinoma de células escamosas (CCE), como no caso do paciente, está fortemente associado ao tabagismo e ao etilismo, e sua localização mais comum é no terço médio do esôfago. Quando a doença é localmente avançada ou metastática, o tratamento visa controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida, sendo a disfagia o sintoma mais debilitante.

A disfagia no câncer de esôfago é causada pela obstrução mecânica do lúmen pelo tumor, que pode ser progressiva, evoluindo de sólidos para líquidos. As opções paliativas para alívio da disfagia incluem dilatação endoscópica, braquiterapia, e a colocação de stents esofágicos, sendo os stents metálicos autoexpansíveis (SEMS) os mais utilizados por sua eficácia e menor taxa de migração comparados aos stents plásticos. No entanto, a decisão de colocar um stent deve considerar o plano terapêutico global do paciente.

A interação entre stents metálicos e radioterapia é um ponto crítico. A radioterapia pode aumentar o risco de complicações relacionadas ao stent, como perfuração, hemorragia e formação de fístulas, especialmente quando o stent é colocado antes da radioterapia. Estudos e diretrizes recomendam cautela, e em muitos casos, a preferência é por métodos alternativos de suporte nutricional, como sondas de alimentação, quando o paciente vai receber quimioterapia e/ou radioterapia, para evitar essas complicações. A alternativa C reflete exatamente essa recomendação: se o paciente for realizar quimioterapia, a nutrição deve ser implementada por outros meios que não a colocação de stent metálico, pelo risco de complicações.

A fistulização traqueoesofágica é uma complicação grave do câncer de esôfago, e o uso de próteses autoexpansíveis (stents) é, na verdade, uma das principais indicações para seu manejo paliativo, pois o stent pode selar a fístula e permitir a alimentação oral. Portanto, a alternativa D, que afirma haver recomendação de não utilizar próteses autoexpansíveis na presença de fístula, está incorreta. A alternativa E também está incorreta, pois a radioterapia após a colocação de stent metálico aumenta sim o risco de eventos adversos graves. A alternativa A, sobre bypass esofagiano, é uma cirurgia paliativa de alta morbimortalidade, reservada para casos selecionados, não sendo a melhor opção inicial. A alternativa B, sobre stent plástico expansível, é inferior aos stents metálicos em eficácia e taxa de complicações, sendo os metálicos os preferidos.

A questão explora o conhecimento sobre o manejo paliativo da disfagia no câncer de esôfago, especificamente a interação entre stents e tratamentos antineoplásicos. A pegadinha está em considerar o stent como a melhor opção em todos os casos, sem levar em conta o risco de complicações quando associado à quimioterapia e radioterapia. O candidato deve lembrar que, embora o stent seja eficaz para alívio sintomático, sua colocação antes de radioterapia/quimioterapia pode aumentar o risco de eventos adversos graves, sendo preferível outras vias de alimentação nesse contexto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bypass esofagiano é uma cirurgia paliativa de grande porte, com alta morbimortalidade, indicada em situações muito específicas, como quando não é possível a colocação de stent ou em casos de fístula complexa. Não é a melhor terapêutica paliativa inicial para disfagia no câncer de esôfago, sendo os stents e a dilatação opções menos invasivas e mais eficazes para alívio sintomático.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os stents plásticos expansíveis foram amplamente substituídos pelos stents metálicos autoexpansíveis (SEMS), que têm maior força radial, menor taxa de migração e são mais eficazes no alívio da disfagia. A alternativa menciona stent plástico, que não é a primeira escolha na prática clínica atual.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada. Quando o paciente vai ser submetido a quimioterapia e/ou radioterapia, a colocação de stent metálico antes do tratamento aumenta o risco de complicações graves, como perfuração, hemorragia e fístula. Por isso, recomenda-se implementar a nutrição por outras vias, como sonda nasoenteral ou gastrostomia, para evitar essas complicações. O stent pode ser considerado após o tratamento, se necessário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na fistulização traqueoesofágica, o uso de próteses autoexpansíveis (stents) é uma das principais indicações, pois o stent pode selar a fístula, permitindo a alimentação oral e prevenindo pneumonia aspirativa. Portanto, não há recomendação de evitar o uso de próteses nessa situação; pelo contrário, é uma das melhores opções paliativas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia após a colocação de stent metálico aumenta sim o risco de eventos adversos graves, como perfuração, hemorragia e fístula. Essa é uma das razões pelas quais se evita a colocação de stent antes da radioterapia, priorizando outras vias de alimentação durante o tratamento.

Gabarito: letra C