Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome Vestibular Aguda e o exame HINTS

Gabarito: letra A. Na avaliação da síndrome vestibular aguda (SVA) pelo HINTS, o achado que mais aponta para uma doença de origem central é o Head Impulse Test (HIT) normal. Isso ocorre porque, na vertigem periférica (como na neurite vestibular), o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) está comprometido, gerando uma sacada corretiva (teste anormal); já na vertigem central, o RVO costuma estar preservado, tornando o teste normal. Essa é a lógica central do exame HINTS, que se baseia na tríade Head Impulse, Nystagmus e Test of Skew.

O exame HINTS é uma ferramenta de beira de leito com alta sensibilidade para diferenciar causas periféricas de centrais na síndrome vestibular aguda. A síndrome vestibular aguda caracteriza-se por vertigem, náuseas/vômitos, instabilidade e intolerância à movimentação cefálica, com início agudo. As causas periféricas mais comuns são a neurite vestibular e a VPPB, enquanto as causas centrais incluem, principalmente, o acidente vascular encefálico (AVE) de fossa posterior, que é uma emergência neurológica. A importância do HINTS reside justamente na capacidade de, em menos de 1 minuto, fornecer pistas decisivas para essa diferenciação, sendo, em muitos casos, mais sensível que a própria ressonância magnética nas primeiras 24-48 horas de sintomas.

O HINTS é composto por três testes: o Head Impulse Test (HIT), que avalia o reflexo vestíbulo-ocular; a análise do Nistagmo espontâneo ou evocado pelo olhar; e o Teste de Skew, que pesquisa desvio vertical dos olhos. A interpretação combinada desses três achados é o que confere ao exame sua alta acurácia. A tabela a seguir resume os achados típicos de cada teste e sua correlação com a origem da lesão:

A lei de Alexander é um princípio semiológico que descreve o comportamento do nistagmo periférico: ele aumenta de intensidade quando o paciente olha para o lado da fase rápida e diminui quando olha para o lado da fase lenta. Esse é um sinal clássico de origem periférica. Já o nistagmo central, frequentemente, não respeita essa lei, podendo ser vertical, torcional puro ou mudar de direção conforme a direção do olhar (nistagmo bidirecional ou multidirecional).

O Head shaking nystagmus test é um teste complementar que consiste em agitar a cabeça do paciente e observar o aparecimento de nistagmo. Na disfunção vestibular periférica, o nistagmo resultante bate na direção oposta ao labirinto lesado (ou seja, em direção ao labirinto saudável). Esse é um achado esperado na periferia, não um indicativo de causa central.

A pegadinha desta questão está em inverter a lógica do HIT. O candidato pode ser levado a pensar que um teste "normal" indica saúde e, portanto, descarta doença. No contexto da SVA, porém, a normalidade do HIT é justamente o sinal de alerta para uma possível causa central, pois indica que o reflexo vestíbulo-ocular está íntegro, o que é incomum em lesões periféricas agudas. É exatamente essa inversão de raciocínio que a banca explora.

Guarde a seguinte regra de ouro para a prova: na SVA, HIT normal + nistagmo que não respeita a lei de Alexander (ou vertical/torcional) + skew positivo = causa central até que se prove o contrário. Essa tríade é o coração do HINTS e é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Head Impulse Test normal é o achado que mais aponta para uma doença de origem central. Na vertigem periférica, como na neurite vestibular, há uma falha no reflexo vestíbulo-ocular do lado lesado, e o teste de impulso cefálico revela uma sacada corretiva (movimento rápido dos olhos para corrigir a posição), caracterizando o teste como anormal. Na vertigem central, o tronco encefálico e as conexões vestibulares centrais estão comprometidos, mas o reflexo vestíbulo-ocular periférico geralmente está preservado, resultando em um teste normal. Portanto, a presença de um HIT normal em um paciente com SVA é um forte indicador de etiologia central, como um AVE de fossa posterior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nistagmo horizontal unidirecional que respeita a lei de Alexander é um achado típico de origem periférica, não central. A lei de Alexander descreve que o nistagmo periférico aumenta ao olhar para o lado da fase rápida e diminui ao olhar para o lado da fase lenta. Esse padrão é característico da neurite vestibular e de outras vestibulopatias periféricas. O nistagmo central, por outro lado, frequentemente não respeita essa lei, podendo ser vertical, torcional puro ou mudar de direção conforme o olhar (bidirecional).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A descrição "nistagmo horizontal unidirecional que piora ao desviar a mirada do olhar para o componente rápido do nistagmo" é exatamente a definição da lei de Alexander, que, como visto, é um sinal de origem periférica. O nistagmo periférico é tipicamente unidirecional e aumenta com o olhar na direção da fase rápida. Portanto, essa alternativa descreve um achado periférico, não central.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O head shaking nystagmus test com presença de nistagmo em direção ao labirinto saudável é um achado esperado na disfunção vestibular periférica. Ao agitar a cabeça, há uma estimulação assimétrica dos labirintos, e o nistagmo resultante bate na direção do labirinto são (saudável). Esse é um sinal de lesão periférica, não central. Em lesões centrais, o padrão do nistagmo após o head shaking pode ser diferente, mas a descrição da alternativa é clássica de periferia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de Skew sem desvio vertical do olhar é um achado normal e, portanto, não aponta para causa central. O teste de Skew pesquisa a presença de um desvio vertical dos olhos (skew deviation), que é um sinal de lesão central, geralmente no tronco encefálico ou cerebelo. A ausência de desvio vertical (teste normal) é o esperado em pacientes com vertigem periférica. A presença de skew deviation (desvio vertical) é que seria um forte indicativo de causa central.

Gabarito: letra A