Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Cetoacidose diabética: manejo inicial

Gabarito: letra B. Na cetoacidose diabética (CAD), a conduta inicial correta é a reposição volêmica com solução salina, seguida da infusão contínua de insulina regular endovenosa em bomba de infusão. A hidratação é o primeiro passo para estabilizar o paciente e, isoladamente, já reduz a glicemia; a insulina regular EV é a via preferencial por ter meia-vida curta e permitir titulação rápida. O uso de insulina NPH (ação intermediária) ou subcutânea na fase aguda, e a administração rotineira de bicarbonato, são condutas inadequadas.

A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando a hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica. O diagnóstico é feito pela tríade: hiperglicemia (> 250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L). O tratamento tem três pilares: hidratação, insulinoterapia e correção dos fatores precipitantes (infecção, má adesão, IAM, AVC, etc.).

A hidratação é o primeiro passo e visa restaurar a volemia e a perfusão tecidual. Inicia-se com 1.000–1.500 mL de solução de NaCl 0,9% na primeira hora, seguido de 250–500 mL/h (4 mL/kg/h). A hidratação isolada pode reduzir a glicemia em cerca de 12%, por diluição e aumento da excreção renal de glicose.

A insulinoterapia deve ser iniciada concomitantemente à hidratação, exceto se houver hipocalemia (K+ < 3,3 mEq/L) — nesse caso, repõe-se potássio antes. A via de escolha é a endovenosa contínua com insulina regular, em bomba de infusão, com dose inicial de 0,1 U/kg em bolus, seguida de 0,1 U/kg/h. Alternativamente, pode-se iniciar com 0,14 U/kg/h sem bolus. A insulina regular EV tem meia-vida curta (cerca de 5–7 minutos), o que permite ajustes rápidos e seguros. A meta é uma queda da glicemia de 50–70 mg/dL/h.

O bicarbonato de sódio não é indicado rotineiramente na CAD. As diretrizes recomendam considerar sua reposição apenas em situações extremas, como pH < 6,9, ou em casos de acidose grave com comprometimento hemodinâmico. No caso do enunciado (pH 7,1 e bicarbonato 9 mmol/L), a acidose é moderada e não há indicação de bicarbonato. A administração de bicarbonato na CAD pode causar efeitos deletérios, como hipernatremia, sobrecarga volêmica, hipocalemia e, em crianças, aumento do risco de edema cerebral.

A insulina NPH é uma insulina de ação intermediária, usada como basal no tratamento crônico do diabetes, e não é indicada na fase aguda da CAD, pois tem início de ação lento e pico imprevisível, dificultando o controle glicêmico. A via subcutânea também não é a primeira escolha na CAD, pois a absorção pode ser errática em pacientes desidratados e com má perfusão periférica.

A intubação não é indicada na CAD sem insuficiência respiratória ou rebaixamento grave do nível de consciência. O paciente do enunciado tem desidratação leve e acidose moderada, sem indicação de via aérea avançada.

Guarde a sequência correta do manejo da CAD: hidratação → insulina regular EV em bomba de infusão → monitorização glicêmica e eletrolítica → correção de potássio → transição para insulina subcutânea após resolução da acidose. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam confundir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina NPH endovenosa. A NPH é uma insulina de ação intermediária, formulada como suspensão, e não deve ser administrada por via endovenosa — seu uso EV é contraindicado. Na CAD, a insulina de escolha é a regular (ação rápida), em infusão contínua.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reflete exatamente a conduta recomendada: primeiro a reposição volêmica (para estabilizar o paciente e melhorar a perfusão) e depois a infusão de insulina regular endovenosa em bomba de infusão contínua. Essa é a sequência e a via corretas para o manejo da CAD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao indicar insulina subcutânea regular como via de escolha na fase aguda e ao incluir bicarbonato endovenoso para correção da acidose. A via subcutânea tem absorção errática em paciente desidratado, e o bicarbonato não é indicado na acidose moderada (pH 7,1) — só em casos extremos (pH < 6,9).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao usar insulina regular subcutânea como via de escolha. Na CAD, a via preferencial é a endovenosa contínua, que permite titulação rápida e segura. A via subcutânea pode ser usada em casos leves ou na transição, mas não é a conduta inicial padrão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao indicar intubação (sem indicação clínica no caso), insulina NPH subcutânea (via e tipo inadequados na fase aguda) e bicarbonato (não indicado na acidose moderada). A intubação só é necessária em insuficiência respiratória ou rebaixamento grave do nível de consciência.

Gabarito: letra B