Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome Hemofagocítica (SHF): ativação imunológica desregulada

Gabarito: letra E. A Síndrome Hemofagocítica (SHF), também chamada de síndrome de ativação macrofágica, caracteriza-se pela ativação excessiva e desregulada do sistema imunológico, com proliferação e ativação de macrófagos e linfócitos T, levando a um estado hiperinflamatório. A alternativa correta é a E, pois a diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK) é um achado clássico e faz parte dos critérios diagnósticos da doença, refletindo a disfunção imunológica subjacente.

A SHF é uma condição grave e potencialmente fatal, que pode ser primária (genética) ou secundária (associada a infecções, neoplasias, doenças autoimunes). A fisiopatologia envolve a incapacidade das células NK e dos linfócitos T citotóxicos de eliminar adequadamente os antígenos e de encerrar a resposta imune, resultando em ativação persistente de macrófagos. Esses macrófagos ativados infiltram tecidos e fagocitam células sanguíneas (hemofagocitose), liberando grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias (tempestade de citocinas), o que explica as manifestações clínicas e laboratoriais.

Os critérios diagnósticos da SHF (HLH-2004) incluem: febre, esplenomegalia, citopenias (afetando ≥2 linhagens), hipertrigliceridemia e/ou hipofibrinogenemia, ferritina elevada, hemofagocitose na medula óssea, baixa ou ausente atividade de células NK e níveis elevados de CD25 solúvel (receptor de IL-2). A febre é um sintoma quase universal, a esplenomegalia é comum, e as citopenias são a regra. A ferritina costuma estar extremamente elevada (frequentemente >10.000 ng/mL), e os triglicerídeos estão elevados enquanto o fibrinogênio está baixo, devido ao consumo e à disfunção hepática.

A banca explora a confusão entre os achados da SHF e os de outras condições, como a hemorragia alveolar difusa (HAD), que também pode cursar com queda de hemoglobina, infiltrado pulmonar e hipoxemia. É importante distinguir: na SHF, a tríade da HAD pode estar presente, mas a causa é a ativação macrofágica, não um sangramento alveolar primário. Além disso, a banca inverte valores (ferritina baixa em vez de alta) e troca o comportamento do fibrinogênio (elevado em vez de baixo).

Guarde o par atividade de NK diminuída/ausente e ferritina elevada como os marcadores imunológicos e laboratoriais mais específicos da SHF: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que febre, esplenomegalia e hepatite são condições "pouco comuns". Na verdade, febre alta e persistente e esplenomegalia são manifestações muito comuns e fazem parte dos critérios diagnósticos. A hepatite (elevação de transaminases) também é frequente, refletindo o envolvimento hepático pela infiltração de macrófagos e pela tempestade de citocinas. A alternativa inverte a frequência: o que é comum vira "pouco comum".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que alteração renal com anúria é frequente e causa comum de terapia substitutiva. Embora a disfunção renal possa ocorrer na SHF (por hipoperfusão, infiltração ou síndrome de lise tumoral em casos secundários), a anúria não é um achado frequente nem uma indicação comum de terapia renal substitutiva. A alternativa superestima a frequência de um achado que não é central na SHF, confundindo com outras condições críticas (como sepse ou choque) onde a injúria renal aguda é mais prevalente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ferritina sanguínea entre 100 e 150 ng/mL faz parte dos critérios diagnósticos. Na SHF, a ferritina está extremamente elevada, sendo um dos marcadores mais sensíveis e específicos. O critério diagnóstico exige ferritina acima de 500 ng/mL (no HLH-2004), e valores >10.000 ng/mL são altamente sugestivos. A alternativa usa um valor muito baixo (100–150 ng/mL), que é normal ou apenas levemente elevado, invertendo completamente a magnitude do achado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os pacientes cursam com elevação dos triglicerídeos e do fibrinogênio. A primeira parte está correta: a hipertrigliceridemia é um critério diagnóstico (triglicerídeos ≥265 mg/dL). Porém, o fibrinogênio está diminuído (hipofibrinogenemia, <150 mg/dL), não elevado. Isso ocorre pelo consumo de fatores de coagulação e pela disfunção hepática. A alternativa acerta um achado e erra o outro, criando uma armadilha clássica de "meia-verdade".

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que os pacientes cursam com diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK). Este é um dos critérios diagnósticos da SHF (HLH-2004) e reflete a disfunção imunológica central da doença: as células NK e os linfócitos T citotóxicos não conseguem eliminar adequadamente os antígenos e encerrar a resposta imune, levando à ativação persistente de macrófagos. A baixa atividade de NK é um achado característico e ajuda a diferenciar a SHF de outras condições hiperinflamatórias.

Gabarito: letra E