Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Tumores do Sistema Nervoso Central: sinais e sintomas

Gabarito: letra A. Os sinais e sintomas dos tumores do SNC resultam, fundamentalmente, da obstrução ao fluxo do líquor ou da compressão e infiltração do tecido neural adjacente pelo tumor, além do edema vasogênico decorrente da ruptura da barreira hematoencefálica. As demais alternativas apresentam erros conceituais: convulsões não são a manifestação inicial da maioria das crianças, tumores do SNC não são a principal causa de cefaleia e vômitos, os tumores que mais causam hipertensão intracraniana não são os parasselares, e a síndrome diencefálica cursa com perda de peso, não ganho.

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) podem ser primários ou metastáticos. Os primários originam-se de células do próprio tecido nervoso (astrócitos, oligodendrócitos, ependimócitos, meninges, etc.), enquanto os metastáticos resultam da disseminação hematogênica de câncer sistêmico (pulmão, mama, melanoma) para o cérebro, medula ou meninges. A apresentação clínica depende diretamente da localização do tumor e do seu efeito sobre as estruturas adjacentes.

O mecanismo fisiopatológico central dos sintomas é duplo: (1) efeito de massa — o tumor, ao crescer dentro da calota craniana rígida, comprime ou infiltra o parênquima neural, causando déficits focais; e (2) obstrução do fluxo liquórico — tumores que obstruem os ventrículos ou o aqueduto cerebral levam à hidrocefalia e à consequente hipertensão intracraniana (HIC). Além disso, o edema vasogênico, provocado pela ruptura da barreira hematoencefálica nos vasos tumorais neoformados, contribui para o aumento da pressão intracraniana. A rigidez da calota craniana faz com que mesmo tumores pequenos e histologicamente benignos possam causar sintomas significativos.

Os sintomas podem ser focais (relacionados à área do cérebro acometida) ou generalizados (decorrentes da HIC ou irritação meníngea). A cefaleia é o sintoma inicial em até dois terços dos pacientes, mas não possui características singulares — os indícios clínicos úteis incluem padrão recente ou diferente, agravamento progressivo e ocorrência noturna ou ao despertar. Vômitos em jato são comuns em crianças com tumores de fossa posterior, mas raros em adultos. Outros sintomas generalizados incluem alterações de humor/personalidade, diminuição do apetite e náuseas.

A apresentação clínica varia conforme a faixa etária: em crianças, os tumores predominam na fossa posterior (meduloblastoma, astrocitoma cerebelar) e manifestam-se com diplopia, ataxia, disfagia, náuseas e vômitos; em adultos, predominam os tumores supratentoriais (gliomas, meningiomas, metástases), que cursam com fraqueza unilateral, afasia, alterações de memória e crises epilépticas. A velocidade de instalação dos sintomas também é informativa: tumores de baixo grau tendem a ser lentamente progressivos, enquanto tumores de alto grau e metastáticos manifestam-se de forma aguda ou subaguda.

A síndrome diencefálica, mencionada na alternativa E, é uma apresentação clássica de tumores do hipotálamo/região quiasmática (geralmente glioma óptico) em lactentes e crianças pequenas. Caracteriza-se por emagrecimento progressivo (caquexia) apesar de ingestão alimentar adequada, associado a alerta e euforia paradoxais, nistagmo e, por vezes, vômitos. A perda de peso é o achado cardinal — o ganho de peso seria o oposto do esperado.

Guarde a fronteira entre os mecanismos de produção dos sintomas (compressão/infiltração e obstrução liquórica) e as características específicas de cada apresentação clínica: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha com precisão o mecanismo fisiopatológico dos sintomas dos tumores do SNC. A obstrução ao fluxo do líquor (causando hidrocefalia e HIC) e a compressão/infiltração do tecido neural adjacente (causando déficits focais) são, de fato, as causas fundamentais dos sinais e sintomas. O edema vasogênico, consequência da ruptura da barreira hematoencefálica, também contribui, mas a alternativa não precisa mencioná-lo para estar correta — ela descreve o mecanismo essencial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que as convulsões serão a manifestação inicial da maioria das crianças com tumores cerebrais. Isso é falso: na maioria dos pacientes pediátricos, os tumores surgem na fossa posterior e manifestam-se com diplopia, ataxia, disfagia ou náuseas/vômitos. As convulsões podem ocorrer, mas não são a apresentação inicial predominante. A banca explora a generalização indevida — convulsões são comuns em tumores supratentoriais, mas não na maioria das crianças, cujos tumores são majoritariamente infratentoriais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os tumores do SNC são as principais causas de cefaleia e vômitos. Isso é um exagero: cefaleia e vômitos são sintomas extremamente comuns na população geral e têm inúmeras causas muito mais frequentes (enxaqueca, cefaleia tensional, gastroenterites, etc.). Os tumores do SNC são uma causa rara — embora importante — de cefaleia e vômitos. A banca troca "uma causa possível" por "a principal causa", invertendo a frequência real.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os tumores que mais podem causar hipertensão intracraniana são os parasselares. Os tumores parasselares (como craniofaringiomas e adenomas hipofisários) podem causar HIC, mas não são os que mais a causam. Os tumores que mais frequentemente levam à HIC são aqueles que obstruem o fluxo liquórico (tumores ventriculares, da fossa posterior, como meduloblastoma e ependimoma) ou que produzem grande efeito de massa com edema vasogênico (glioblastomas, metástases). A banca troca a localização que mais comumente causa HIC (fossa posterior/ventricular) por uma localização específica (parasselar) que não tem essa primazia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a síndrome diencefálica é caracterizada por aumento de peso, letargia e êmese. Há dois erros: (1) o achado cardinal da síndrome diencefálica é a perda de peso (emagrecimento progressivo com ingestão alimentar preservada), não o ganho; (2) a letargia não é típica — os pacientes costumam apresentar euforia paradoxal e estado de alerta, apesar da caquexia. A êmese pode ocorrer, mas não é o elemento definidor. A banca inverte o sinal clássico (perda de peso vira ganho) e troca a euforia por letargia.

Gabarito: letra A