Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome nefrótica: complicações infecciosas

Gabarito: letra B. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é a complicação infecciosa mais provável neste caso: criança com síndrome nefrótica em remissão, febre, dor abdominal intensa com descompressão brusca dolorosa (sinal de peritonite) e oligúria — quadro clássico de PBE, que é a infecção mais comum e temida nesses pacientes, especialmente na faixa pediátrica. O diagnóstico é clínico-laboratorial (paracentese com contagem de neutrófilos), e o tratamento empírico cobre Gram-negativos e Gram-positivos.

A síndrome nefrótica é uma glomerulopatia caracterizada por proteinúria maciça (> 3,5 g/24h em adultos, ou relação proteína/creatinina ≥ 3), hipoalbuminemia (< 3,5 g/dL), edema e dislipidemia. A perda urinária de proteínas não se limita à albumina: há também perda de imunoglobulinas (hipogamaglobulinemia), de fatores do complemento (properdina, fator B) e de proteínas da coagulação (antitrombina III, proteínas C e S). É essa combinação — hipogamaglobulinemia + deficiência de complemento + edema/ascite (que forma um excelente meio de cultura) — que torna o paciente nefrótico particularmente suscetível a infecções bacterianas, sobretudo por bactérias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli).

A PBE é definida como a infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico identificável. No paciente nefrótico, a ascite é consequência da hipoalbuminemia e da retenção hidrossalina; o líquido ascítico pobre em opsoninas (pela perda de complemento) permite a proliferação bacteriana. O quadro típico é justamente o descrito no enunciado: febre, dor abdominal, vômitos, e ao exame físico, dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg positivo) — indicando irritação peritoneal. A oligúria de 12 horas, num contexto de desidratação e hipovolemia (comum na síndrome nefrótica, especialmente em crianças), reforça a gravidade e a necessidade de reposição volêmica e antibioticoterapia precoce.

As complicações da síndrome nefrótica podem ser agrupadas em quatro grandes categorias: (1) infecciosas — PBE, pneumonia, celulite, sepse; (2) tromboembólicas — trombose de veia renal, TVP, embolia pulmonar, devido à perda de antitrombina III e aumento de fatores pró-coagulantes; (3) metabólicas — dislipidemia, hipotireoidismo (perda de TBG), deficiência de vitamina D, anemia ferropriva; (4) renais — insuficiência renal aguda, lesão tubular. A questão explora exatamente essa diferenciação: o quadro agudo com febre e abdome agudo aponta inequivocamente para a complicação infecciosa, e não para as demais.

A pegadinha central está em distinguir a PBE das complicações tromboembólicas (trombose de veia renal, TEP) e das causas não relacionadas à síndrome nefrótica (pneumonia viral, hipotireoidismo). A febre + dor abdominal + descompressão brusca é o tríade que fecha o diagnóstico de peritonite. A trombose de veia renal pode causar dor lombar e hematúria, mas não febre alta com peritonite; o TEP causa dor torácica e dispneia; o hipotireoidismo é uma complicação crônica e assintomática na maioria dos casos. A pneumonia viral poderia explicar a febre, mas não a dor abdominal com irritação peritoneal.

Guarde o critério decisivo: febre + dor abdominal + sinal de Blumberg em paciente nefrótico = PBE até prova em contrário. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia viral pode causar febre, mas não explica a dor abdominal intensa com descompressão brusca dolorosa (irritação peritoneal). No paciente nefrótico, a infecção respiratória é possível, porém o quadro abdominal agudo com sinal de Blumberg é muito mais sugestivo de peritonite. Além disso, a pneumonia viral costuma cursar com sintomas respiratórios (tosse, taquipneia, desconforto respiratório), ausentes no enunciado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A peritonite bacteriana espontânea é a complicação infecciosa mais comum e mais grave da síndrome nefrótica, especialmente em crianças. O quadro clínico clássico — febre, dor abdominal, vômitos, descompressão brusca dolorosa — está presente no enunciado. A patogênese envolve a hipogamaglobulinemia e a deficiência de complemento (perda urinária), que comprometem a opsonização de bactérias no líquido ascítico, permitindo a infecção. O diagnóstico é confirmado por paracentese (contagem de neutrófilos > 250/mm³), e o tratamento empírico deve cobrir Gram-negativos (E. coli) e Gram-positivos (S. pneumoniae).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A trombose venosa renal é uma complicação tromboembólica da síndrome nefrótica, decorrente da perda urinária de antitrombina III e do estado de hipercoagulabilidade. Porém, o quadro típico é dor lombar (não dor abdominal difusa), hematúria macroscópica e piora da função renal — não febre alta com irritação peritoneal. A febre não é manifestação característica da trombose venosa renal isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar também é complicação da síndrome nefrótica (hipercoagulabilidade), mas manifesta-se com dor torácica pleurítica, dispneia súbita, taquipneia e hipoxemia — não com dor abdominal e descompressão brusca. O enunciado não traz nenhum sintoma respiratório; o foco é claramente abdominal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo clínico pode ocorrer na síndrome nefrótica pela perda urinária da globulina ligadora de tiroxina (TBG), mas é uma complicação crônica, de instalação insidiosa, com sintomas como fadiga, ganho de peso e constipação — não um quadro agudo com febre e abdome agudo. Além disso, a maioria dos pacientes tem hipotireoidismo subclínico, não clínico.

Gabarito: letra B — peritonite bacteriana espontânea.