Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — INSTITUTO AOCP 2023
Medicina›Alergia e Imunologia
Código
qq970472
Banca
INSTITUTO AOCP
Órgão
EBSERH
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - PRM - Área de Atuação: Gastroenterologia Pediátrica
Paciente do sexo masculino, 19 anos, queixava-se de disfagia durante a consulta de rotina no médico do trabalho. Foi solicitada, então, uma endoscopia que veio com laudo sugestivo de esofagite eosinofílica, bem como sua biópsia.Sobre esse quadro, é correto afirmar que
Aessa doença é mais comum em homens jovens e, dentre o seu arsenal terapêutico para pacientes refratários, encontra-se a azatioprina, anti-TNF e anti-integrinas.
Bprovavelmente para o diagnóstico foi realizada biópsia de, ao menos, 3 fragmentos no terço inferior do esôfago, a qual demonstrou histologia com mais de 15 eosinóflos por campo de grande aumento, além de espongiose e microabscessos eosinofílicos.
Cos achados endoscópicos podem ter sido sulcos longitudinais e traqueização esofágica e, se o exame tivesse sido normal, não haveria necessidade de realização de biópsia.
Duma dieta de eliminação de seis alimentos resulta em taxas de remissão histológica mais altas do que dietas de eliminação de quatro alimentos, mas está associada à maior número de endoscopias.
Erecomenda-se a testagem para alergias alimentares com prick e patch test, além de IgE específico para escolha de restrições alimentares como tratamento.
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GabaritoD — uma dieta de eliminação de seis alimentos resulta em taxas de remissão histológica mais altas do que dietas de eliminação de quatro alimentos, mas está associada à maior número de endoscopias.
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Esofagite eosinofílica: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra D. A esofagite eosinofílica (EoE) é uma doença inflamatória crônica, imunoalérgica, do esôfago, mais comum em homens jovens, e o tratamento dietético é uma das principais estratégias. A alternativa D está correta ao afirmar que a dieta de eliminação de seis alimentos (leite, trigo, ovo, soja, peixe/mariscos e amendoim/nozes) promove taxas de remissão histológica mais altas que dietas de eliminação de quatro alimentos, porém exige maior número de endoscopias para monitoramento e reintrodução alimentar.
A esofagite eosinofílica é uma condição emergente, caracterizada por sintomas de disfunção esofágica (disfagia, impactação alimentar, pirose refratária) associados a infiltrado eosinofílico na mucosa esofágica. O diagnóstico é essencialmente histológico, exigindo biópsias esofágicas com ≥15 eosinófilos por campo de grande aumento (HPF), em pelo menos uma das biópsias, após exclusão de outras causas de eosinofilia esofágica (como DRGE, parasitoses, doenças eosinofílicas sistêmicas). A endoscopia pode ser normal em até 10-30% dos casos, o que não exclui o diagnóstico — por isso, biópsias devem ser realizadas mesmo com mucosa endoscopicamente normal, preferencialmente em múltiplos níveis (terço proximal e distal), com pelo menos 2-4 fragmentos de cada local.
O tratamento envolve três pilares: inibidores de bomba de prótons (IBP), dieta de eliminação e corticosteroides tópicos (budesonida ou fluticasona deglutidos). A dieta de eliminação empírica é uma estratégia eficaz, sendo a dieta de seis alimentos a mais estudada, com taxas de remissão histológica em torno de 70-75%, superiores às dietas de eliminação de quatro alimentos (que excluem leite, trigo, ovo e soja, com remissão em torno de 50-60%). No entanto, a dieta de seis alimentos é mais restritiva e exige mais endoscopias para avaliar resposta e reintroduzir alimentos gradualmente, identificando os gatilhos específicos. A testagem para alergias alimentares (prick test, patch test, IgE específico) não é recomendada rotineiramente para guiar a dieta, pois a EoE é mediada predominantemente por mecanismos não-IgE (linfócitos Th2), e os testes não predizem de forma confiável os alimentos desencadeantes.
Para pacientes refratários ao tratamento convencional (IBP, dieta, corticoides tópicos), opções incluem corticosteroides sistêmicos (por curto período), imunomoduladores como azatioprina, e mais recentemente, agentes biológicos como mepolizumabe (anti-IL-5), reslizumabe (anti-IL-5), dupilumabe (anti-IL-4/IL-13) e vedolizumabe (anti-integrina α4β7). O uso de anti-TNF (como infliximabe) não é estabelecido para EoE. A alternativa A menciona azatioprina, anti-TNF e anti-integrinas — o anti-TNF não faz parte do arsenal terapêutico da EoE, sendo um distrator.
A alternativa B erra ao afirmar que a biópsia foi realizada no terço inferior do esôfago — as diretrizes recomendam biópsias em múltiplos níveis (proximal e distal), não apenas no terço inferior. A alternativa C erra ao afirmar que, se a endoscopia fosse normal, não haveria necessidade de biópsia — a endoscopia pode ser normal em até 30% dos casos, e a biópsia é essencial para o diagnóstico. A alternativa E erra ao recomendar testagem para alergias alimentares como guia para restrições dietéticas — a dieta de eliminação empírica é a abordagem recomendada, não a testagem alérgica.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre a dieta de eliminação de seis alimentos (mais eficaz, porém mais complexa) e a de quatro alimentos (menos eficaz, porém mais simples), além da associação incorreta de anti-TNF ao tratamento da EoE.
A alternativa afirma que o arsenal terapêutico para pacientes refratários inclui azatioprina, anti-TNF e anti-integrinas. Embora azatioprina e anti-integrinas (vedolizumabe) sejam opções em estudo ou uso off-label, o anti-TNF (infliximabe, adalimumabe) não é utilizado no tratamento da EoE. A EoE é mediada por inflamação Th2 com eosinófilos, e os biológicos estudados são anti-IL-5 (mepolizumabe, reslizumabe), anti-IL-4/IL-13 (dupilumabe) e anti-integrina (vedolizumabe). O anti-TNF é usado em doenças inflamatórias intestinais, não na EoE.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a biópsia foi realizada no terço inferior do esôfago, com ≥15 eosinófilos por campo de grande aumento, além de espongiose e microabscessos eosinofílicos. O erro está na localização: as diretrizes recomendam biópsias em múltiplos níveis do esôfago (terço proximal e distal), não apenas no terço inferior. Além disso, o número de eosinófilos (≥15/HPF) e os achados histológicos (espongiose, microabscessos) estão corretos, mas a limitação ao terço inferior é incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que os achados endoscópicos podem ser sulcos longitudinais e traqueização esofágica (correto), mas que, se o exame fosse normal, não haveria necessidade de biópsia (incorreto). A endoscopia pode ser normal em até 10-30% dos casos de EoE, e a biópsia é essencial para o diagnóstico, mesmo com mucosa endoscopicamente normal. Portanto, a segunda parte da alternativa é falsa.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa afirma que a dieta de eliminação de seis alimentos resulta em taxas de remissão histológica mais altas que a dieta de quatro alimentos, mas está associada a maior número de endoscopias. Isso está correto: a dieta de seis alimentos (exclui leite, trigo, ovo, soja, peixe/mariscos, amendoim/nozes) tem remissão histológica em ~70-75%, enquanto a de quatro alimentos (leite, trigo, ovo, soja) tem ~50-60%. A dieta de seis alimentos é mais restritiva e exige mais endoscopias para avaliar resposta e reintroduzir alimentos, identificando gatilhos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa recomenda testagem para alergias alimentares (prick test, patch test, IgE específico) para guiar restrições alimentares. Isso é incorreto: a EoE é mediada predominantemente por mecanismos não-IgE (linfócitos Th2), e os testes alérgicos não predizem de forma confiável os alimentos desencadeantes. A abordagem recomendada é a dieta de eliminação empírica, não a testagem alérgica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os biológicos usados na EoE (anti-IL-5, anti-IL-4/IL-13, anti-integrina) e o anti-TNF, que não é usado nessa doença. Além disso, tenta induzir o aluno a achar que endoscopia normal exclui EoE, quando a biópsia é obrigatória mesmo com mucosa normal. Fique atento: a dieta de seis alimentos é mais eficaz, porém mais complexa — essa é a relação correta.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de EoE, memorize os três pilares do tratamento (IBP, dieta, corticoides tópicos) e as taxas de remissão das dietas: seis alimentos (~70-75%) > quatro alimentos (~50-60%). Lembre-se: biópsias em múltiplos níveis, mesmo com endoscopia normal, e testagem alérgica não é recomendada para guiar dieta.