Questão de Medicina — Angiologia — INSTITUTO AOCP 2023

Isquemia Mesentérica Crônica: Diagnóstico por Imagem

Gabarito: letra B. Na suspeita clínica de isquemia mesentérica crônica (IMC), a angiotomografia computadorizada (angioTC) de abdome é o exame de imagem de eleição, pois permite avaliar com alta acurácia as estenoses das artérias mesentéricas (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e inferior). A alternativa B está correta ao afirmar que a angioTC é o exame de escolha para o diagnóstico dessa condição.

A isquemia mesentérica crônica é uma condição causada pela redução do fluxo sanguíneo para o intestino, geralmente por doença aterosclerótica oclusiva de pelo menos duas das três principais artérias viscerais (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior). O quadro clássico é a dor abdominal pós-prandial (angina intestinal), que ocorre porque a digestão aumenta a demanda de oxigênio pelo intestino, mas o fluxo sanguíneo já está comprometido. Outros sintomas incluem perda de peso (por medo de comer) e, menos frequentemente, alterações do hábito intestinal. A tríade clássica (dor pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal) está presente em minoria dos pacientes, e sua ausência não exclui o diagnóstico — é exatamente o que a alternativa A erra ao afirmar o contrário.

O diagnóstico é essencialmente por imagem. A angioTC de abdome é o exame de eleição por ser não invasivo, amplamente disponível e com alta sensibilidade e especificidade para detectar estenoses significativas (>50-70%) nas artérias mesentéricas. A ultrassonografia Doppler pode ser um método de triagem, mas é operador-dependente e tem limitações em pacientes obesos ou com gás intestinal. A arteriografia convencional, embora seja o padrão-ouro, é invasiva e reservada para casos em que a angioTC é inconclusiva ou quando se planeja intervenção. A ressonância magnética é uma alternativa, mas com menor resolução espacial.

Um ponto crucial é que a presença de estenose anatômica não é sinônimo de isquemia clínica. Muitos pacientes, especialmente idosos, têm estenoses significativas das artérias mesentéricas sem qualquer sintoma, devido ao desenvolvimento de circulação colateral. Por isso, em pacientes com dor abdominal inexplicada e estenose significativa da artéria mesentérica superior, é necessário um teste funcional (como a oximetria gástrica ou a tonometria) para confirmar que a estenose está realmente causando isquemia — a alternativa D erra ao dispensar esse teste. Da mesma forma, a alternativa E erra ao considerar uma estenose de artéria mesentérica superior ≥50% como relevante em pacientes assintomáticos, pois a relevância clínica depende da presença de sintomas e da demonstração de isquemia funcional.

A síndrome de Dunbar (compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma) é um diagnóstico diferencial importante da IMC, especialmente em pacientes mais jovens e sem fatores de risco cardiovascular — a alternativa C erra ao afirmar que ela não pode ser considerada. A angioTC também é útil para identificar essa compressão extrínseca.

Guarde o critério decisivo: a angioTC é o exame de eleição para o diagnóstico anatômico, mas a correlação com sintomas e testes funcionais é essencial para definir a relevância clínica da estenose. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tríade clássica da IMC (dor pós-prandial, perda de peso e sopro abdominal) está presente em minoria dos pacientes. Sua ausência não exclui o diagnóstico, especialmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular, como o do caso (histórico de IAM). A alternativa erra ao transformar a tríade em critério obrigatório.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia de abdômen é o exame de imagem de eleição para o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica. Ela permite avaliar com alta acurácia as estenoses das artérias mesentéricas, sendo não invasiva e amplamente disponível. É o método inicial preferido na investigação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Dunbar (compressão extrínseca do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano) é um diagnóstico diferencial válido e importante da IMC, especialmente em pacientes jovens, sem aterosclerose e sem fatores de risco. A alternativa erra ao excluí-la.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Em pacientes com dor abdominal inexplicada e estenose significativa da artéria mesentérica superior, há necessidade de teste funcional para confirmar que a estenose está causando isquemia. A simples presença de estenose anatômica não confirma o diagnóstico, pois muitos pacientes são assintomáticos devido à circulação colateral. A alternativa erra ao dispensar o teste funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Em pacientes assintomáticos com doença arterial mesentérica multiarterial, uma estenose de artéria mesentérica superior ≥50% não pode ser considerada relevante por si só. A relevância clínica depende da presença de sintomas e da demonstração de isquemia funcional. A alternativa erra ao considerar a estenose anatômica como relevante em assintomáticos.

Gabarito: letra B