Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome Hemofagocítica (SHF): aspectos clínicos e laboratoriais

Gabarito: letra E. A Síndrome Hemofagocítica (SHF) é uma condição grave caracterizada pela ativação excessiva e desregulada do sistema imunológico, levando a uma tempestade de citocinas. Uma das alterações imunológicas centrais e que faz parte dos critérios diagnósticos é a diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK), o que compromete a capacidade de eliminar células infectadas e tumorais, perpetuando a hiperativação macrofágica. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou valores laboratoriais incorretos.

A SHF, também chamada de síndrome de ativação macrofágica (SAM) quando associada a doenças reumatológicas, é uma síndrome hiperinflamatória potencialmente fatal. O quadro clínico clássico inclui febre alta e persistente, esplenomegalia, hepatomegalia, citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia), e pode haver acometimento de múltiplos órgãos, incluindo o sistema nervoso central, pulmões e rins. A fisiopatologia envolve a ativação descontrolada de linfócitos T e macrófagos, que produzem grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias (como IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-6), resultando em hemofagocitose (macrófagos fagocitando hemácias, leucócitos e plaquetas) e dano tecidual.

O diagnóstico é baseado em critérios clínicos e laboratoriais, sendo os mais utilizados os critérios do HLH-2004 (Histiocyte Society) ou os critérios adaptados para adultos (HScore). Entre os critérios laboratoriais, destacam-se: ferritina sérica muito elevada (geralmente > 500 ng/mL, mas frequentemente > 10.000 ng/mL), hipertrigliceridemia (triglicerídeos ≥ 265 mg/dL), hipofibrinogenemia (fibrinogênio ≤ 150 mg/dL), citopenias em duas ou mais linhagens, e atividade de células NK diminuída ou ausente. A hemofagocitose pode ser vista na medula óssea, baço ou linfonodos, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.

A banca explora a confusão entre os achados laboratoriais, especialmente os valores de ferritina e a direção das alterações de triglicerídeos e fibrinogênio. É fundamental memorizar que na SHF há elevação de ferritina e triglicerídeos, mas redução do fibrinogênio. Além disso, a atividade de células NK está diminuída ou ausente, o que é um critério diagnóstico importante. A febre, esplenomegalia e hepatite (ou hepatomegalia) são achados comuns, não raros. A insuficiência renal com anúria não é uma característica frequente nem causa comum de terapia substitutiva renal na SHF.

Guarde a fronteira entre os achados que aumentam (ferritina, triglicerídeos, transaminases, LDH) e os que diminuem (fibrinogênio, atividade NK, contagens celulares) — é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que febre, esplenomegalia e hepatite são condições pouco comuns. Na SHF, esses são achados frequentes e fazem parte do quadro clínico clássico. A febre alta e persistente é um dos principais sintomas, e a esplenomegalia e a hepatomegalia (com disfunção hepática, que pode se manifestar como hepatite) são comuns devido à infiltração de órgãos por linfócitos e macrófagos ativados. O erro está em inverter a frequência: são comuns, não raras.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que alteração renal com anúria é frequente e causa comum de terapia substitutiva. Embora a SHF possa cursar com disfunção renal (por exemplo, por síndrome de ativação macrofágica associada a doenças reumatológicas ou por hipoperfusão), a anúria não é uma manifestação frequente nem uma indicação comum de terapia renal substitutiva. O acometimento renal na SHF é menos proeminente que o hepático, esplênico e neurológico. A alternativa superestima a frequência e a gravidade do envolvimento renal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a ferritina sérica entre 100 e 150 ng/mL faz parte dos critérios diagnósticos. Esse valor é muito baixo para a SHF. Os critérios diagnósticos exigem ferritina elevada, geralmente acima de 500 ng/mL (no HLH-2004) ou valores muito mais altos (frequentemente > 10.000 ng/mL) na prática clínica. A ferritina é um marcador inflamatório agudo e, na SHF, atinge níveis extremamente elevados devido à ativação macrofágica. O valor de 100-150 ng/mL é normal ou apenas levemente elevado, não sendo compatível com o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que os pacientes cursam com elevação dos triglicerídeos e do fibrinogênio. A primeira parte está correta (hipertrigliceridemia é um critério), mas a segunda está invertida: na SHF há hipofibrinogenemia (fibrinogênio diminuído), não elevação. A redução do fibrinogênio ocorre devido ao consumo aumentado na coagulopatia e à degradação por proteases liberadas pelos macrófagos ativados. A alternativa mistura um achado correto (triglicerídeos elevados) com um erro (fibrinogênio elevado), o que a torna incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que os pacientes cursam com diminuição ou ausência da atividade das células natural killer (NK). Isso está correto e é um dos critérios diagnósticos da SHF (no HLH-2004). A disfunção das células NK é um componente fisiopatológico central: a incapacidade de eliminar antígenos de forma eficaz leva à ativação persistente e desregulada do sistema imunológico, com proliferação de linfócitos T e ativação macrofágica. A baixa atividade NK é um achado característico e ajuda a diferenciar a SHF de outras condições inflamatórias.

Gabarito: letra E