Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Balão intra-aórtico (BIA): efeitos hemodinâmicos

Gabarito: letra C. O balão intra-aórtico (BIA) reduz a pressão sistólica aórtica durante a sístole (desinsuflação), e não a aumenta — é exatamente o oposto do que afirma a alternativa C. Os efeitos esperados são: aumento da pressão diastólica aórtica e da perfusão coronariana (insuflação diastólica), queda da pós-carga e da pressão sistólica, com consequente redução do consumo miocárdico de oxigênio e melhora do débito cardíaco.

O BIA é um dispositivo de contrapulsação colocado na aorta torácica descendente, com a extremidade posicionada 1 a 2 cm abaixo da emergência da artéria subclávia esquerda. Seu funcionamento é sincronizado com o ciclo cardíaco: o balão infla durante a diástole e desinfla durante a sístole. Essa mecânica gera dois efeitos principais, que são a base de toda a questão:

1. Efeito diastólico (inflação): ao inflar na diástole, o balão desloca o sangue proximalmente, aumentando a pressão diastólica aórtica (em até 30 mmHg) e, consequentemente, a pressão de perfusão coronariana — o fluxo coronariano ocorre predominantemente na diástole. Esse é o principal benefício no infarto agudo do miocárdio (IAM), pois melhora a oferta de oxigênio ao miocárdio isquêmico.

1. Efeito sistólico (desinsuflação): ao desinflar rapidamente na sístole, o balão cria um "efeito de sucção" que reduz a pressão sistólica aórtica (em até 20%), diminuindo a pós-carga do ventrículo esquerdo. Com menor pós-carga, o ventrículo ejeta com mais facilidade, aumentando o volume sistólico e o débito cardíaco (modestamente, cerca de 0,5 L/min), e reduzindo o consumo miocárdico de oxigênio.

A redução da pós-carga também melhora o esvaziamento ventricular, o que diminui a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e, por consequência, a pressão atrial esquerda (e a pressão capilar pulmonar). Isso explica por que a alternativa E (queda da pressão atrial esquerda) é um efeito esperado.

Sobre a resistência vascular sistêmica (RVS): o BIA não tem como alvo primário a RVS, mas a redução da pós-carga e a melhora do débito cardíaco podem levar a uma queda reflexa da RVS, especialmente pela melhora da perfusão tecidual e redução da atividade simpática compensatória. Na prática, a RVS tende a cair ou permanecer estável, mas não aumenta. Por isso a alternativa A é considerada um efeito observado.

A pegadinha central desta questão é a inversão do efeito sistólico: o candidato que decora que o BIA "aumenta a pressão diastólica" pode assumir erroneamente que também aumenta a pressão sistólica. Mas o BIA diminui a pressão sistólica — é justamente essa redução que alivia a pós-carga. Guarde o par: infla na diástole → aumenta diastólica e fluxo coronariano; desinfla na sístole → diminui sistólica e pós-carga.

Alternativa A — ✅ Correta

A queda da resistência vascular sistêmica é um efeito observado. A redução da pós-carga e a melhora do débito cardíaco promovem diminuição da RVS, seja por mecanismo reflexo (redução do tônus simpático) seja pela melhora da perfusão tecidual. Não é o efeito principal do BIA, mas ocorre.

Alternativa B — ✅ Correta

O aumento da pressão diastólica é o efeito mais característico do BIA. Durante a diástole, a insuflação do balão desloca o sangue proximalmente, elevando a pressão diastólica aórtica em até 30 mmHg. Esse aumento é o que melhora a perfusão coronariana.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que há aumento da pressão sistólica aórtica, o que é o oposto do efeito real. Durante a sístole, o balão se desinsufla, criando um efeito de sucção que reduz a pressão sistólica aórtica em até 20%. Essa redução é o mecanismo pelo qual o BIA diminui a pós-carga do ventrículo esquerdo. Como a banca pediu a resposta que NÃO é observada, esta é a correta.

Alternativa D — ✅ Correta

O aumento do fluxo coronariano é um dos principais objetivos do BIA. A insuflação diastólica aumenta a pressão diastólica aórtica, que é a força motriz da perfusão coronariana (que ocorre predominantemente na diástole). Esse é o racional fisiológico do uso do BIA no IAM com choque cardiogênico.

Alternativa E — ✅ Correta

A queda da pressão atrial esquerda é consequência da redução da pós-carga. Com menor resistência à ejeção, o ventrículo esquerdo esvazia mais completamente, reduzindo a pressão diastólica final do VE e, por consequência, a pressão atrial esquerda e a pressão capilar pulmonar. Isso contribui para a melhora da congestão pulmonar.

Gabarito: letra C — a única resposta hemodinâmica que NÃO é observada durante o uso do balão intra-aórtico é o aumento da pressão sistólica aórtica.