Questão de Medicina — Queimaduras — INSTITUTO AOCP 2023

Cuidado nutricional no paciente grande queimado

Gabarito: letra D. Na fase aguda do grande queimado, o metabolismo proteico é drasticamente alterado, com grande perda de massa magra, e a oferta proteica deve ser aumentada para compensar essa perda — a recomendação é de 1,5 a 2,0 g/kg/dia, sendo frequentemente necessária a suplementação de módulos de proteínas na dieta enteral. As demais alternativas erram ao negar a calorimetria indireta, ao usar o fator 35 na fórmula de Curreri, ao indicar arginina na vigência de infecção e ao proibir a suplementação de micronutrientes.

O grande queimado vive um estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo intensos, desencadeado pela resposta inflamatória sistêmica e pelo estresse metabólico. A pele, maior órgão do corpo, perde sua função de barreira, e o organismo passa a consumir reservas de forma acelerada. Nesse cenário, a terapia nutricional não é coadjuvante: é parte central do tratamento, com impacto direto na morbidade e mortalidade. O objetivo é fornecer substrato energético e proteico suficientes para sustentar a resposta imune, a cicatrização e a preservação da massa magra, sem cair no excesso (overfeeding), que traz complicações como hiperglicemia, diarreia e colestase.

A estimativa das necessidades calóricas pode ser feita por calorimetria indireta, considerada o padrão-ouro, ou por fórmulas preditivas quando o serviço não dispõe do equipamento. A fórmula de Curreri é a mais utilizada: necessidade calórica em 24 horas = (peso × 25) + (40 × SCQ). É importante notar que, em grandes áreas queimadas, as fórmulas tendem a superestimar a oferta, exigindo vigilância da equipe para evitar o overfeeding. O exemplo prático com um paciente de 70 kg e 30% de superfície corporal queimada resulta em 2.950 kcal/dia: (70 × 25) + (40 × 30) = 1.750 + 1.200 = 2.950 kcal.

A suplementação de micronutrientes e vitaminas é recomendada, pois a dieta enteral isolada não supre as necessidades diárias. Ácido ascórbico (vitamina C), zinco e selênio devem ser administrados diariamente por suas propriedades antioxidantes e auxílio na cicatrização. A glutamina, na dose de 0,5 g/kg/dia, iniciada após a reanimação volêmica, reduz taxa de infecção, melhora a pega de enxerto e diminui o tempo de internação — embora seu uso em pacientes com disfunção orgânica seja questionado por evidências recentes. Já a arginina, apesar de benefícios anabólicos e na cicatrização, deve ser evitada em pacientes sépticos ou com SIRS, pois pode levar à produção exacerbada de óxido nítrico, piorando o colapso cardiovascular.

A pegadinha central desta questão está na fórmula de Curreri e na oferta proteica. A banca troca o fator 25 por 35 na alternativa B, e na alternativa D apresenta a faixa proteica correta. Guarde os números: calorias = (peso × 25) + (40 × SCQ); proteínas = 1,5 a 2,0 g/kg/dia; glutamina = 0,5 g/kg/dia. É exatamente nesses valores que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A calorimetria indireta deve ser utilizada para estimativa da necessidade calórica do paciente grande queimado, sendo o método mais preciso. A alternativa inverte a recomendação: ela é o padrão-ouro, e as fórmulas preditivas são usadas apenas quando o serviço não dispõe do equipamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fórmula de Curreri correta é necessidade calórica em 24 horas = (peso × 25) + (40 × SCQ), e não (peso × 35). A alternativa troca o fator 25 por 35, o que superestimaria ainda mais a oferta calórica. O exemplo do quadro: paciente de 70 kg com 30% de SCQ → (70 × 25) + (40 × 30) = 2.950 kcal/dia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A arginina deve ser evitada em pacientes queimados na vigência de infecção ou SIRS, pois pode levar à produção exacerbada de óxido nítrico, com piora do colapso cardiovascular e agressão tecidual. Seus benefícios anabólicos e de cicatrização são superados pelo risco nesse contexto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O metabolismo proteico é drasticamente alterado na fase aguda do grande queimado, com grande perda de massa magra. Para compensar, a oferta proteica deve estar entre 1,5 e 2,0 g/kg/dia, sendo frequentemente necessária a suplementação de módulos de proteínas na dieta enteral. A alternativa espelha exatamente a recomendação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os micronutrientes e vitaminas devem ser suplementados no paciente grande queimado, pois a dieta enteral isolada não supre as necessidades diárias. Ácido ascórbico, zinco e selênio são recomendados diariamente por suas propriedades antioxidantes e auxílio na cicatrização.

Gabarito: letra D