Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Índices prognósticos em terapia intensiva

Gabarito: letra C. A discriminação é a capacidade do índice prognóstico de diferenciar os pacientes que sobrevivem dos que morrem — ou seja, separar corretamente os desfechos. A alternativa B inverte o conceito ao atribuir à discriminação a comparação entre mortalidade esperada e observada, que na verdade é o papel da calibração.

Os índices prognósticos em UTI (APACHE, SAPS, MPM) são ferramentas desenvolvidas para estimar a probabilidade de morte hospitalar de um paciente com base em variáveis fisiológicas, idade, comorbidades e diagnóstico de admissão. Eles são úteis para estratificar gravidade, comparar desempenho entre unidades e, de forma limitada, auxiliar na alocação de recursos. Para que um índice seja considerado válido, ele precisa ser avaliado sob dois aspectos complementares: discriminação e calibração.

A discriminação mede a capacidade do modelo de distinguir, entre dois pacientes, qual tem maior risco de morrer. Em termos práticos, um índice com boa discriminação atribui escores mais altos a pacientes que efetivamente morrem e escores mais baixos a pacientes que sobrevivem. Essa propriedade é quantificada pela área sob a curva ROC (AUROC): valores próximos de 1,0 indicam discriminação perfeita; valores em torno de 0,5 indicam que o índice não discrimina melhor que o acaso. Na prática clínica, considera-se aceitável uma AUROC acima de 0,70–0,80.

A calibração, por sua vez, avalia o grau de concordância entre a mortalidade esperada pelo modelo e a mortalidade observada na população estudada. Um índice bem calibrado é aquele em que, para um grupo de pacientes com risco previsto de 30%, a mortalidade real observada também se aproxima de 30%. A calibração é frequentemente expressa pelo Standardized Mortality Ratio (SMR), que é a razão entre o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados. Um SMR < 1 indica que a unidade teve menos óbitos que o esperado (bom desempenho); um SMR > 1 indica mais óbitos que o esperado (desempenho ruim).

A confusão entre discriminação e calibração é a pegadinha central desta questão. A banca troca os papéis: na alternativa B, atribui à discriminação a função de comparar mortalidade esperada com observada — o que é definição de calibração. A alternativa C, por sua vez, apresenta corretamente a discriminação como a habilidade de diferenciar sobreviventes de não sobreviventes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O SAPS 3 foi desenvolvido como parte de um projeto da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM), não da Sociedade Americana. Além disso, o estudo envolveu 16.784 pacientes de UTI de 35 países, e não "mais de 16 mil" de forma genérica — o número exato é 16.784. A alternativa erra tanto a sociedade responsável quanto a precisão do número de pacientes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa inverte os conceitos. A discriminação refere-se à capacidade de diferenciar sobreviventes de não sobreviventes, e não à correlação entre mortalidade esperada e observada. Essa correlação é a definição de calibração. A banca troca deliberadamente os papéis dos dois conceitos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A discriminação avalia exatamente a habilidade do índice em diferenciar os pacientes que sobrevivem dos que morrem. É a propriedade que mede o quanto o modelo consegue separar os desfechos, usualmente quantificada pela área sob a curva ROC. Quanto maior a discriminação, melhor o índice em distinguir quem tem maior risco de óbito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os índices prognósticos podem sim ser utilizados para melhor alocação de recursos de acordo com a gravidade da unidade. Eles ajudam a estratificar pacientes por risco, o que permite direcionar recursos e cuidados intensivos para aqueles com maior probabilidade de complicações ou morte. A alternativa nega uma aplicação legítima e reconhecida dessas ferramentas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Standardized Mortality Ratio (SMR) maior que 1 indica que a unidade teve mais óbitos que o esperado — ou seja, um mau resultado, não um bom resultado. Um SMR < 1 é que indica bons resultados (menos óbitos que o previsto pelo modelo). A alternativa inverte a interpretação do indicador.

Gabarito: letra C