Ventilação com Pressão de Suporte (PSV): características e aplicação no desmame
Gabarito: letra D. A PSV é um modo ventilatório assistido, a pressão, disparado pelo esforço inspiratório do paciente, limitado a pressão e ciclado a fluxo — e, por depender do esforço do paciente, qualquer fator que aumente a resistência das vias aéreas, reduza a complacência pulmonar ou deprima o drive respiratório (como sedativos) leva a reduções no volume alveolar e na frequência respiratória, exatamente o que a alternativa D descreve. As demais alternativas erram ao exigir bloqueador neuromuscular (A), incluir frequência respiratória como parâmetro ajustado (B), classificá-la como modo controlado (C) ou excluir traqueostomizados do desmame (E).
A ventilação com pressão de suporte (PSV) é um dos modos ventilatórios mais utilizados na prática da terapia intensiva, especialmente no processo de desmame da ventilação mecânica. Para entendê-la, é preciso compreender a classificação dos modos ventilatórios segundo três critérios: quem dispara o ciclo (controlado, assistido ou espontâneo), o que é limitado durante a inspiração (pressão ou volume) e o que determina o fim da inspiração (ciclagem a tempo, pressão, volume ou fluxo). A PSV é um modo assistido — o paciente precisa iniciar o esforço inspiratório para que o ventilador oferte o suporte pressórico —, limitado a pressão — o ventilador aplica uma pressão de suporte pré-ajustada — e ciclado a fluxo — a inspiração termina quando o fluxo inspiratório cai a um percentual do pico (geralmente 25%).
Essa dependência do esforço do paciente é a chave para entender a alternativa correta. Como o ventilador apenas assiste a respiração espontânea, o volume corrente gerado depende da interação entre a pressão de suporte aplicada e a mecânica respiratória do paciente. Se a resistência das vias aéreas aumenta (ex.: broncoespasmo, secreção, cânula de traqueostomia de pequeno calibre) ou a complacência pulmonar diminui (ex.: edema pulmonar, SDRA, atelectasia), o mesmo nível de pressão de suporte gera um volume corrente menor — e, consequentemente, o volume alveolar e o volume-minuto caem. Da mesma forma, se o paciente recebe sedativos que deprimem o drive respiratório, a frequência respiratória tende a cair (ou o paciente pode até apneizar, exigindo um modo de ventilação com frequência de segurança). O material de apoio confirma: a PSV "pode não ser benéfico quando a resistência das vias aéreas é elevada, acarretando um baixo volume-minuto".
Na prática, imagine um paciente em desmame com PSV de 12 cmH₂O e PEEP de 5 cmH₂O. Se ele desenvolver broncoespasmo, a resistência aumenta e o mesmo suporte de 12 cmH₂O não consegue gerar o mesmo volume corrente — o paciente passa a ventilar com volumes menores, podendo evoluir com taquipneia compensatória ou, se o drive estiver deprimido, com hipoventilação e hipercapnia. É por isso que a PSV exige monitorização cuidadosa do volume corrente e da frequência respiratória, e por isso não é o modo ideal em pacientes com obstrução grave das vias aéreas.
A alternativa D também menciona o uso de sedativos para controle da agitação. Sedativos como propofol, midazolam e opioides deprimem o centro respiratório, reduzindo o drive inspiratório. Como a PSV depende do esforço do paciente para disparar, a sedação excessiva pode levar a apneia ou hipoventilação — o que reforça a necessidade de ajuste fino da sedação durante o desmame. O material de apoio destaca que, em pacientes com DPOC exacerbado, "é preciso sedação" para repouso muscular, mas sempre com monitorização cuidadosa.
A pegadinha central desta questão é a confusão entre modos controlados e assistidos. A banca explora o fato de a PSV ser um modo "a pressão" — e o candidato pode associar isso a "controlado a pressão" (PCV). Mas a diferença é fundamental: na PCV, o ventilador dispara e cicla por tempo, independentemente do esforço do paciente (modo controlado); na PSV, o paciente dispara e o ventilador cicla por fluxo (modo assistido/espontâneo). Guarde essa fronteira: PSV = assistido, limitado a pressão, ciclado a fluxo — é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o paciente "necessariamente" precisa estar recebendo bloqueador neuromuscular. Isso é um erro grave. A PSV é um modo assistido que depende do esforço inspiratório espontâneo do paciente — o bloqueador neuromuscular, ao paralisar a musculatura, eliminaria o drive respiratório e tornaria o modo inoperante (o paciente não conseguiria disparar o ventilador). Bloqueadores neuromusculares são usados em modos controlados (como PCV ou VCV) em situações específicas, como SDRA grave com dessincronia ou hipoxemia refratária — nunca como requisito para PSV. A alternativa erra ao impor uma condição que, na verdade, é uma contraindicação ao modo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Lista como parâmetros ajustados: FiO₂, pressão de suporte, PEEP e frequência respiratória. O erro está em incluir a frequência respiratória. Na PSV, o ventilador não controla a frequência — quem determina a frequência é o paciente, através do seu drive respiratório. Os parâmetros ajustados no ventilador são: FiO₂, pressão de suporte (PS), PEEP e sensibilidade (trigger). A frequência respiratória é uma variável monitorada, não ajustada. A banca troca "sensibilidade" por "frequência respiratória" — uma pegadinha clássica para confundir quem não domina a diferença entre parâmetros ajustados e variáveis monitoradas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Classifica a PSV como um "modo ventilatório controlado à pressão". Isso confunde PSV com PCV (ventilação controlada a pressão). Na PCV, o ventilador controla o ciclo respiratório: dispara por tempo, limita a pressão e cicla por tempo — o paciente pode até não fazer esforço algum. Na PSV, o paciente dispara o ciclo (modo assistido/espontâneo) e o ventilador apenas assiste com uma pressão de suporte, ciclando por fluxo. A diferença é essencial: PSV é um modo assistido/espontâneo, não controlado. A alternativa erra ao usar o termo "controlado", que implica que o ventilador assume o controle total da respiração.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve com precisão o comportamento da PSV: "ocorrem reduções no volume alveolar e frequência respiratória em situações de aumento da resistência das vias aéreas e alterações de complacência pulmonar e situações de uso de sedativos para controle da agitação". Isso está correto porque:
Aumento da resistência (ex.: broncoespasmo, secreção) → o mesmo nível de pressão de suporte gera menor volume corrente → redução do volume alveolar e do volume-minuto.
Redução da complacência (ex.: edema, SDRA, atelectasia) → idem, menor volume corrente para a mesma pressão.
Sedativos → deprimem o drive respiratório → redução da frequência respiratória (ou apneia).
Como a PSV depende do esforço do paciente e da mecânica respiratória, qualquer alteração nesses fatores impacta diretamente o volume e a frequência. O material de apoio confirma que a PSV "pode não ser benéfico quando a resistência das vias aéreas é elevada, acarretando um baixo volume-minuto".
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a PSV "não deve ser utilizada no desmame ventilatório de pacientes traqueostomizados". Isso é falso. A PSV é amplamente utilizada no desmame de pacientes traqueostomizados — na verdade, a traqueostomia pode até facilitar o desmame, pois reduz a resistência das vias aéreas (elimina o tubo orotraqueal de maior comprimento e diâmetro menor) e melhora o conforto do paciente. O material de apoio menciona que a traqueostomia pode beneficiar pacientes com "mecânica respiratória limítrofe, na qual a redução da resistência das vias aéreas pode reduzir a sobrecarga dos músculos respiratórios". Não há contraindicação da PSV em traqueostomizados; pelo contrário, é uma estratégia comum e eficaz.
Gabarito: letra D — a única alternativa que descreve corretamente o comportamento da PSV frente a alterações da mecânica respiratória e do drive do paciente.