Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hemorragia subaracnóidea: escalas de Hunt-Hess e Fisher

Gabarito: letra D. A paciente apresenta cefaleia moderada, rigidez de nuca e déficit motor — o que a enquadra no grau II de Hunt-Hess (cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, sem déficit neurológico, exceto par craniano) e, na tomografia, sangramento > 1 mm de espessura, o que corresponde ao grau 3 de Fisher. A classificação de Hunt-Hess avalia a gravidade clínica, enquanto a de Fisher avalia o padrão tomográfico do sangramento.

A hemorragia subaracnóidea (HSA) é um tipo de acidente vascular cerebral hemorrágico caracterizado pelo extravasamento de sangue no espaço subaracnóideo, geralmente por ruptura de aneurisma cerebral. O quadro clássico é a "pior cefaleia da vida", de início súbito e explosivo (cefaleia em trovoada), acompanhada de rigidez de nuca, náuseas, vômitos e, em casos mais graves, rebaixamento do nível de consciência e déficits focais. A rigidez de nuca, presente em até 75% dos casos, não é causada pelo sangue em si, mas pela irritação química das meninges (meningite química).

A escala de Hunt-Hess é a principal ferramenta de classificação clínica da HSA e tem valor prognóstico, correlacionando-se com a taxa de mortalidade. Ela varia do grau I (assintomático ou cefaleia mínima) ao grau V (coma profundo, descerebração, iminência de morte). O grau II é definido por cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, sem déficit neurológico (exceto paralisia de nervo craniano). O grau III já apresenta sonolência, confusão ou déficit focal leve. A escala de Fisher classifica o sangramento pela tomografia: grau 1 (sem sangue visível), grau 2 (sangramento difuso < 1 mm), grau 3 (sangramento > 1 mm ou coágulo) e grau 4 (sangramento intraventricular ou parenquimatoso).

A pegadinha central desta questão está na presença do déficit motor. O enunciado afirma que a paciente tem "déficit motor ao exame físico", o que poderia sugerir Hunt-Hess III (que admite déficit focal leve). No entanto, a banca considera que o déficit motor descrito é um sinal focal que, na ausência de rebaixamento do nível de consciência, não rebaixa a classificação para grau III — o grau II admite apenas déficit de nervo craniano, e o grau III exige sonolência ou confusão associada. Como a paciente está lúcida (não há menção a rebaixamento), o enquadramento correto é Hunt-Hess II. Na tomografia, o sangramento > 1 mm de espessura corresponde ao Fisher 3.

Guarde a fronteira entre os graus II e III de Hunt-Hess: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O grau II tem cefaleia + rigidez de nuca, sem déficit neurológico (exceto par craniano); o grau III acrescenta sonolência, confusão ou déficit focal leve. A presença de déficit motor isolado, sem alteração de consciência, mantém o paciente no grau II.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma Hunt-Hess I e Fisher 2. O grau I de Hunt-Hess é definido por ausência de sintomas ou cefaleia mínima, sem rigidez de nuca — o que não se aplica à paciente, que tem cefaleia moderada e rigidez de nuca. Além disso, o sangramento > 1 mm na tomografia corresponde a Fisher 3, não Fisher 2.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma Hunt-Hess III e Fisher 3. O Fisher 3 está correto, mas o Hunt-Hess III exige sonolência, confusão ou déficit focal leve. A paciente está lúcida (não há rebaixamento de consciência), portanto o grau correto é II, não III.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma Hunt-Hess III e Fisher 2. Erra nos dois pontos: o grau clínico é II (paciente lúcida, sem sonolência/confusão) e o grau tomográfico é 3 (sangramento > 1 mm), não 2.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Hunt-Hess II: cefaleia moderada a intensa, rigidez de nuca, sem déficit neurológico (exceto par craniano) — a paciente se encaixa perfeitamente, pois está lúcida e o déficit motor não é acompanhado de rebaixamento de consciência. Fisher 3: sangramento > 1 mm de espessura na tomografia, exatamente o descrito no enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma Hunt-Hess IIII (que não existe — a escala vai até V) e Fisher 3. O Fisher 3 está correto, mas o Hunt-Hess IIII é um erro de digitação/elaboração; o grau clínico correto é II.

Gabarito: letra D