Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Trombólise no AVC isquêmico: contraindicações absolutas

Gabarito: letra C. A questão pede a condição que o paciente NÃO poderia apresentar para ser submetido à trombólise — ou seja, a contraindicação absoluta. Entre as alternativas, a história anterior de hemorragia intracraniana é a única contraindicação absoluta clássica e inequívoca, conforme os protocolos de AVC isquêmico (PIT AVC e diretrizes da AHA/ASA). As demais alternativas apresentam valores ou prazos que não configuram contraindicação absoluta, sendo distratores construídos a partir de critérios relativos ou de números incorretos.

A trombólise endovenosa com alteplase é o tratamento de escolha para o AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica de 4,5 horas. O objetivo é dissolver o trombo que oclui o vaso cerebral, restaurando o fluxo sanguíneo e limitando a área de penumbra isquêmica. No entanto, o trombolítico também age sobre a hemostasia sistêmica, aumentando o risco de sangramentos — por isso, a decisão de trombolisar exige um rigoroso balanço entre risco e benefício. As contraindicações absolutas são condições que tornam o risco de hemorragia grave (especialmente intracraniana) inaceitavelmente alto, superando qualquer benefício potencial do tratamento.

O conceito central é a distinção entre contraindicação absoluta e contraindicação relativa. A absoluta impede a trombólise em qualquer circunstância; a relativa exige ponderação individualizada do risco-benefício pela equipe. Essa fronteira é exatamente o que a banca explora: o candidato precisa saber, com precisão, quais condições são intransponíveis e quais são apenas fatores de cautela.

Entre as contraindicações absolutas mais consolidadas estão: hemorragia intracraniana prévia, malformação arteriovenosa ou neoplasia intracraniana, suspeita de hemorragia subaracnóidea, hemorragia interna ativa, cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias, pressão arterial sistólica > 185 mmHg ou diastólica > 110 mmHg não responsiva a tratamento, contagem de plaquetas < 100.000/mm³, uso de anticoagulantes orais diretos nas últimas 48 horas, endocardite bacteriana e dissecção de arco aórtico. Já os critérios relativos incluem NIHSS elevado, idade avançada, AVC prévio com diabetes, cirurgia recente (entre 14 dias e 3 meses), gestação, convulsão no início do quadro e melhora rápida dos sintomas.

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, o valor de pressão arterial — a alternativa E traz 145 mmHg, mas o limiar absoluto é 185 mmHg (sistólica), sendo 145 mmHg um valor que não contraindica a trombólise; segundo, o prazo do traumatismo craniano ou AVC prévio — a alternativa B fala em "acima de 6 meses", mas a contraindicação absoluta se aplica aos últimos 3 meses (sendo relativa nesse período), e acima de 6 meses não há impedimento. A alternativa C, por sua vez, é a única que reproduz fielmente uma contraindicação absoluta: história de hemorragia intracraniana, independentemente do tempo.

Guarde a fronteira entre contraindicação absoluta e relativa, e os valores exatos de cada critério: é exatamente nesses números e prazos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que NIHSS > 20 seria contraindicação absoluta. Isso está errado: o NIHSS elevado é um fator de risco para hemorragia, mas não é contraindicação absoluta. O protocolo menciona NIHSS > 22 ou > 25 como fator que interfere no risco-benefício, sendo, portanto, uma contraindicação relativa, não absoluta. O valor de 20 não corresponde a nenhum limiar consagrado nos protocolos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que traumatismo craniano ou AVC prévio significativo acima de 6 meses seria contraindicação absoluta. O erro está no prazo: a contraindicação se aplica a traumatismo craniano ou AVC prévio nos últimos 3 meses (sendo relativa nesse período). Acima de 6 meses, não há impedimento para a trombólise. A banca trocou o prazo de 3 meses por 6 meses para confundir o candidato.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A história anterior de hemorragia intracraniana é uma contraindicação absoluta clássica para trombólise. O risco de nova hemorragia é inaceitavelmente alto, independentemente do tempo decorrido desde o evento. Essa condição está presente em todos os protocolos de AVC isquêmico como critério de exclusão absoluto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que cirurgia abdominal no último ano seria contraindicação absoluta. O erro está no prazo: a contraindicação absoluta se aplica a cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias. Cirurgia abdominal há mais de um ano não impede a trombólise. A banca trocou o prazo de 14 dias por 1 ano.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que pressão arterial sistólica > 145 mmHg seria contraindicação absoluta. O erro está no valor: o limiar absoluto é > 185 mmHg (sistólica) ou > 110 mmHg (diastólica), não responsivo a tratamento anti-hipertensivo. O valor de 145 mmHg está dentro da faixa aceitável para trombólise. A banca trocou o valor de 185 por 145.

Gabarito: letra C — a única contraindicação absoluta verdadeira entre as alternativas.