Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Prognóstico neurológico pós-parada cardiorrespiratória

Gabarito: letra E. A dosagem plasmática da enolase neurônio-específica (NSE) menor que 33 µg/L após 48 horas do evento não está associada a pior prognóstico neurológico — pelo contrário, valores acima de 33 µg/L é que indicam pior prognóstico. As demais alternativas (A, B, C e D) descrevem fatores reconhecidamente associados a mau desfecho neurológico, conforme as diretrizes de prognóstico pós-PCR.

O prognóstico neurológico após parada cardiorrespiratória (PCR) é uma das áreas mais estudadas em medicina intensiva, pois permite identificar precocemente pacientes com risco de morte encefálica ou estado vegetativo persistente. A avaliação combina exame clínico, biomarcadores séricos, neuroimagem e exames eletrofisiológicos. O exame neurológico seriado continua sendo a base da avaliação, mas biomarcadores como a NSE e a proteína S100β ganharam destaque por sua objetividade e correlação com lesão cerebral hipóxico-isquêmica.

A enolase neurônio-específica (NSE) é uma enzima glicolítica citoplasmática presente em neurônios e células neuroendócrinas. Após lesão neuronal, ela é liberada na corrente sanguínea, e níveis elevados indicam dano cerebral extenso. Estudos demonstraram que valores acima de 33 µg/L (ou 30 ng/mL, conforme algumas fontes) após 48 horas do evento correlacionam-se com pior prognóstico neurológico. Portanto, um valor menor que esse limiar é um bom sinal, não um fator de mau prognóstico.

A proteína S100β, por sua vez, é uma proteína ligadora de cálcio presente em astrócitos. Sua elevação plasmática acima de 1,2 µg/L após 48 horas também está associada a pior prognóstico, refletindo dano astrocitário. Já o exame neurológico avalia reflexos do tronco encefálico (fotomotor, corneopalpebral, oculovestibular), resposta motora e escala de coma de Glasgow. A ausência desses reflexos após 72 horas, pupilas midriáticas fixas, e escores baixos de Glasgow são preditores robustos de mau desfecho.

A banca explora a inversão do limiar da NSE: o candidato pode lembrar que a NSE é um marcador de mau prognóstico, mas esquecer que o valor elevado é que é ruim. A alternativa E inverte o sinal, apresentando um valor baixo como se fosse ruim. Essa é uma pegadinha clássica em questões de prognóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de reflexo fotomotor após 3 dias (72 horas) da reversão do evento é um forte preditor de mau prognóstico neurológico. O reflexo fotomotor é mediado pelo tronco encefálico (nervo óptico e oculomotor), e sua ausência bilateral indica disfunção grave do tronco. As diretrizes consideram a ausência de reflexos pupilares, corneanos e motores após 72 horas como um dos melhores preditores de morte encefálica ou estado vegetativo persistente. Portanto, esta alternativa está associada a pior prognóstico e não é a resposta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Valores baixos na Escala de Coma de Glasgow (especialmente uma avaliação motora ≤ 2) após a reversão do evento indicam pior prognóstico neurológico. A escala de Glasgow avalia abertura ocular, resposta verbal e resposta motora; escores baixos refletem comprometimento grave da consciência e da função cerebral. Essa é uma das variáveis clínicas mais utilizadas e validadas para predizer desfecho desfavorável. Portanto, está associada a pior prognóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem plasmática de S100β acima de 1,2 µg/L após 48 horas do evento é um marcador de pior prognóstico neurológico. A S100β é liberada por astrócitos lesados, e níveis elevados correlacionam-se com extensão do dano cerebral hipóxico-isquêmico. O limiar de 1,2 µg/L é o ponto de corte utilizado nos estudos prognósticos. Portanto, esta alternativa descreve um fator de mau prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pupilas midriáticas sem retorno após sedação indicam disfunção grave do tronco encefálico e estão associadas a pior prognóstico neurológico. A midríase fixa bilateral é um sinal de lesão irreversível do mesencéfalo, frequentemente observada em pacientes que evoluem para morte encefálica. A ausência de resposta pupilar à luz, mesmo após a suspensão de sedativos, é um dos critérios clínicos mais confiáveis de mau desfecho. Portanto, está associada a pior prognóstico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem plasmática da enolase neurônio-específica (NSE) menor que 33 µg/L após 48 horas do evento não está associada a pior prognóstico neurológico. Pelo contrário, valores acima de 33 µg/L é que indicam pior prognóstico, pois refletem lesão neuronal extensa. Um valor abaixo do limiar sugere menor dano cerebral e, portanto, melhor prognóstico. A alternativa inverte o sentido do marcador, tornando-a a única que não se associa a mau desfecho.

Gabarito: letra E — a única alternativa que não está associada a pior prognóstico neurológico.