Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hipercalemia grave refratária: indicação de hemodiálise

Gabarito: letra C. O paciente apresenta hipercalemia grave (K+ 7,2 mEq/L) refratária ao tratamento conservador (solução polarizante, gluconato de cálcio e furosemida), com disfunção renal avançada (creatinina 4,8 mg/dL) — cenário que configura urgência dialítica, sendo a hemodiálise clássica a conduta preferencial. A indicação de diálise de urgência na hipercalemia grave refratária é consenso na nefrologia, conforme diretrizes de manejo da hipercalemia.

A hipercalemia é uma emergência metabólica que pode levar a arritmias fatais. O tratamento tem três pilares: (1) estabilização da membrana cardíaca (cálcio), (2) translocação do potássio para o intracelular (insulina + glicose, β2-agonistas, bicarbonato) e (3) remoção efetiva do potássio do corpo (diuréticos, resinas de troca, diálise). O paciente do caso já recebeu as duas primeiras medidas (solução polarizante = insulina + glicose; gluconato de cálcio) e um diurético de alça (lasix), sem resposta — o potássio subiu de 6,5 para 7,2 mEq/L em 2 horas. Isso demonstra refratariedade ao tratamento conservador.

A hemodiálise é o método mais rápido e eficaz para remover potássio, sendo indicada em: hipercalemia grave (K+ > 6,5 mEq/L) com alterações eletrocardiográficas ou sintomas, falência renal aguda ou crônica avançada, e refratariedade às medidas clínicas. No caso, o paciente tem disfunção renal grave (creatinina 4,8 mg/dL, provável DRC por diabetes) e não respondeu às medidas iniciais — a hemodiálise é a conduta preferencial. A diálise peritoneal é menos eficiente e mais lenta para remover potássio, sendo inadequada na urgência. As resinas de troca têm início de ação tardio (2-6 horas) e são pouco úteis no manejo agudo. Repetir exames atrasaria o tratamento de uma emergência. Cuidados de fim de vida são inapropriados, pois a hipercalemia é reversível com diálise.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter recebido tratamento inicial, a refratariedade e a gravidade (K+ 7,2 mEq/L, disfunção renal) tornam a diálise a conduta imediata — não se deve insistir em medidas conservadoras nem adiar a decisão. O candidato pode confundir a indicação de diálise peritoneal (que é uma opção para DRC estável, não para emergência) ou pensar em repetir exames para confirmar, mas a urgência do quadro exige ação imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal é uma modalidade de terapia renal substitutiva, porém não é a conduta preferencial na urgência hipercalêmica. Sua eficiência na remoção de potássio é menor e mais lenta que a hemodiálise, sendo inadequada para o manejo agudo de hipercalemia grave com risco de arritmia. A hemodiálise é o método de escolha por sua rapidez e eficácia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Insistir no tratamento conservador com β2-agonista inalatório (berotec) e resina de troca via retal é inadequado diante da refratariedade já demonstrada. O β2-agonista transloca potássio para o intracelular, mas não remove o excesso corporal; a resina de troca tem início de ação tardio (2-6 horas) e é pouco útil no manejo agudo. O paciente já não respondeu às medidas iniciais e apresenta K+ 7,2 mEq/L — a diálise é necessária.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemodiálise clássica é a conduta preferencial para hipercalemia grave refratária ao tratamento conservador, especialmente em paciente com disfunção renal avançada. Ela remove potássio de forma rápida e eficaz, corrigindo a emergência metabólica e prevenindo arritmias fatais. A indicação é clara: K+ > 6,5 mEq/L, refratariedade às medidas iniciais e disfunção renal grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar novos exames para confirmar a hipercalemia é inapropriado na urgência. O paciente já tem diagnóstico confirmado (K+ 7,2 mEq/L) e apresenta quadro grave com risco iminente de arritmia. Repetir exames atrasaria o tratamento, aumentando o risco de complicações fatais. A conduta deve ser imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Abordar a família para cuidados de fim de vida é totalmente inapropriado. A hipercalemia é uma complicação reversível com diálise, e o paciente não apresenta critérios de terminalidade. O diabetes de longa data não contraindica o tratamento dialítico de urgência. A conduta correta é tratar a emergência, não desistir do paciente.

Gabarito: letra C — a hemodiálise é a conduta preferencial para hipercalemia grave refratária com disfunção renal avançada.