Avaliação de risco cardiovascular em cirurgia não cardíaca
Gabarito: letra A. A monitorização hemodinâmica invasiva, ao permitir a otimização da perfusão tecidual no perioperatório, reduz a incidência de complicações e a mortalidade em pacientes cirúrgicos de alto risco — o que, na prática, diminui o risco de reinfarto. As demais alternativas contrariam a literatura: o risco de infarto perioperatório é maior que o da população geral, concentra-se no pós-operatório (não durante a cirurgia), e as medicações cardioprotetoras (AAS, betabloqueador) devem ser mantidas, com suspensão apenas do IECA.
O cuidado perioperatório do paciente cardiopata de alto risco exige uma avaliação individualizada que equilibra o risco cirúrgico (sangramento, hipotensão) com o risco cardíaco (isquemia, infarto, morte). O paciente do enunciado — 60 anos, hipertenso em uso de IECA, com infarto recente, em uso de AAS e propranolol — será submetido a uma colectomia por neoplasia, cirurgia de médio/alto porte. O ponto central é saber quais medicações manter, quais suspender e como monitorar para reduzir o risco de um novo evento coronariano.
A monitorização hemodinâmica invasiva (cateter de artéria pulmonar, por exemplo) permite medir diretamente o débito cardíaco, a pressão de oclusão da artéria pulmonar e as saturações venosas (SVO2/SVcO2). Com esses dados, o intensivista pode otimizar a oferta de oxigênio (DO2) e a perfusão tecidual de forma dirigida, evitando tanto a hipoperfusão quanto a sobrecarga. Estudos de otimização hemodinâmica em cirurgia de alto risco demonstram redução de mortalidade e de complicações, o que fundamenta a alternativa A.
A suspensão de medicações é um dos pontos mais delicados. O IECA deve ser suspenso 24 horas antes da cirurgia não cardíaca, devido ao risco de hipotensão refratária após a indução anestésica. Já o AAS e o betabloqueador devem ser mantidos no perioperatório: o AAS reduz substancialmente o risco de infarto perioperatório (OR 0,56), e o betabloqueador, quando já em uso, deve ser continuado com titulação adequada para evitar bradicardia e hipotensão. A suspensão indiscriminada de todas as medicações (alternativa D) é um erro grave, pois aumenta o risco de eventos trombóticos e de síndrome coronariana aguda.
O risco de infarto perioperatório não é idêntico ao da população geral (alternativa B): pacientes com doença coronariana estabelecida, como o do caso, têm risco aumentado, especialmente nos primeiros 30 dias após um evento. Além disso, o risco é maior no pós-operatório do que durante a cirurgia (alternativa C), pois o estresse cirúrgico, a dor, a resposta inflamatória e a imobilização prolongada aumentam a demanda miocárdica e o estado protrombótico. A maioria dos infartos perioperatórios ocorre nos primeiros 3 dias após a cirurgia não cardíaca.
Por fim, a mobilização precoce é um pilar dos protocolos de aceleração da recuperação pós-operatória (ERAS), reduzindo complicações pulmonares, tromboembólicas e o tempo de internação. A alternativa E, que a exclui, está incorreta.
A fronteira que separa as alternativas é exatamente esta: manter as medicações cardioprotetoras, monitorar hemodinamicamente e mobilizar precocemente — enquanto se suspende apenas o IECA. É nesse equilíbrio que a questão se resolve.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A monitorização hemodinâmica invasiva, ao permitir a otimização da perfusão tecidual no perioperatório, reduz a incidência de complicações e a mortalidade em pacientes cirúrgicos de alto risco — o que, na prática, diminui o risco de reinfarto. Estudos de otimização hemodinâmica em cirurgia de alto risco demonstram redução de mortalidade e de complicações, o que fundamenta a alternativa A.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O risco de infarto perioperatório não é idêntico ao da população geral acima dos 50 anos. Pacientes com doença coronariana estabelecida, como o do caso, têm risco aumentado, especialmente nos primeiros 30 dias após um evento. A banca explora a confusão entre risco basal e risco perioperatório.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O risco de infarto é maior no pós-operatório do que durante a cirurgia, pois o estresse cirúrgico, a dor, a resposta inflamatória e a imobilização prolongada aumentam a demanda miocárdica e o estado protrombótico. A maioria dos infartos perioperatórios ocorre nos primeiros 3 dias após a cirurgia não cardíaca.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A suspensão indiscriminada de todas as medicações é um erro grave. O IECA deve ser suspenso 24 horas antes da cirurgia, mas o AAS e o betabloqueador devem ser mantidos no perioperatório: o AAS reduz substancialmente o risco de infarto perioperatório (OR 0,56), e o betabloqueador, quando já em uso, deve ser continuado com titulação adequada. A suspensão aumenta o risco de eventos trombóticos e de síndrome coronariana aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A mobilização precoce é um pilar dos protocolos de aceleração da recuperação pós-operatória (ERAS), reduzindo complicações pulmonares, tromboembólicas e o tempo de internação. A alternativa E, que a exclui, está incorreta.
Gabarito: letra A