Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV): modo espontâneo e ciclagem a fluxo

Gabarito: letra E. O PSV é um modo de ventilação espontânea, no qual o paciente dispara todas as respirações, e a ciclagem (transição da inspiração para a expiração) ocorre por fluxo — quando o fluxo inspiratório cai a uma porcentagem do pico (geralmente 25–30%). Essa é a característica que o torna útil no desmame da ventilação mecânica, pois permite que o paciente controle a frequência e o tempo inspiratório, reduzindo o trabalho respiratório.

O PSV é um dos modos ventilatórios mais utilizados na prática clínica, especialmente no desmame da ventilação mecânica. Para entender por que a alternativa E é a correta, é preciso dominar três conceitos fundamentais da ventilação mecânica: o tipo de modo (controlado vs. espontâneo), o disparo (quem inicia a respiração) e a ciclagem (o que determina o fim da inspiração).

Modo controlado vs. espontâneo: no modo controlado, o ventilador determina a frequência respiratória e pode iniciar as respirações independentemente do esforço do paciente. No modo espontâneo, todas as respirações são iniciadas (disparadas) pelo próprio paciente — o ventilador apenas assiste, oferecendo um nível de pressão de suporte. O PSV é, por definição, um modo espontâneo: se o paciente não fizer esforço inspiratório, o ventilador não dispara nenhuma respiração.

Ciclagem: é o mecanismo que encerra a fase inspiratória e abre a válvula expiratória. Os modos ventilatórios podem ser ciclados a volume, a pressão, a tempo ou a fluxo. No PSV, a ciclagem é a fluxo: o ventilador oferta um fluxo inspiratório que diminui progressivamente à medida que os pulmões se enchem; quando esse fluxo cai a uma porcentagem predeterminada do pico (tipicamente 25–30%), a inspiração termina e inicia-se a expiração. Esse mecanismo é o que permite ao paciente controlar o tempo inspiratório — se ele inspirar mais profundamente, o fluxo demora mais a cair e a inspiração dura mais; se inspirar superficialmente, a inspiração é mais curta.

Na prática, o PSV é frequentemente usado no desmame porque:

• Preserva o drive respiratório do paciente, que permanece no comando da frequência e do padrão respiratório.

• Reduz o trabalho respiratório ao ofertar pressão de suporte durante a inspiração.

• Permite um teste de ventilação espontânea com níveis baixos de suporte (PSV 5–8 cmH₂O), avaliando se o paciente está pronto para a extubação.

A principal limitação do PSV é que ele depende do drive respiratório do paciente — se o paciente estiver sedado, com fraqueza muscular ou com resistência elevada das vias aéreas (como na DPOC), o volume corrente pode ser insuficiente, pois o fluxo cai precocemente e a ciclagem ocorre antes de um volume adequado ser entregue.

A banca explora exatamente a confusão entre os modos controlados e espontâneos, e entre os tipos de ciclagem. Guarde a tríade: PSV = espontâneo + pressão + ciclagem a fluxo. É essa combinação que o torna adequado para o desmame, pois o paciente mantém o controle respiratório enquanto recebe suporte.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o PSV é um modo de ventilação controlada com ciclagem a fluxo. O erro está na primeira parte: o PSV é um modo espontâneo, não controlado. No modo controlado, o ventilador determina a frequência e pode iniciar as respirações; no PSV, todas as respirações são disparadas pelo paciente. A ciclagem a fluxo está correta, mas o tipo de modo está errado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o PSV é um modo de ventilação controlada com ciclagem à pressão. Duplo erro: o PSV é espontâneo (não controlado) e a ciclagem é a fluxo (não a pressão). A ciclagem a pressão é característica de modos como a ventilação controlada a pressão (PCV), na qual a inspiração termina quando a pressão pré-estabelecida é atingida. No PSV, a pressão é o parâmetro limitado (o ventilador oferta uma pressão constante), mas a ciclagem é determinada pela queda do fluxo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o PSV é um modo de ventilação espontânea com ciclagem a tempo. A primeira parte está correta — o PSV é espontâneo —, mas a ciclagem a tempo não é a do PSV. A ciclagem a tempo é típica de modos controlados a pressão (PCV), nos quais o tempo inspiratório é fixado pelo operador. No PSV, o tempo inspiratório é variável e determinado pela queda do fluxo inspiratório a uma porcentagem do pico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o PSV é um modo de ventilação controlada com ciclagem a tempo. Ambos os elementos estão errados: o PSV é espontâneo e ciclado a fluxo. Essa alternativa mistura as características de modos controlados (como VCV ou PCV) com a ciclagem a tempo, que não se aplica ao PSV.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O PSV é um modo de ventilação espontânea com ciclagem a fluxo. No PSV, o paciente dispara todas as respirações (modo espontâneo) e o ventilador oferta uma pressão de suporte constante durante a inspiração. A inspiração termina quando o fluxo inspiratório cai a uma porcentagem do pico (geralmente 25–30%), caracterizando a ciclagem a fluxo. Essa combinação é o que torna o PSV adequado para o desmame: o paciente mantém o controle da frequência e do tempo inspiratório, enquanto recebe suporte pressórico que reduz o trabalho respiratório.

Gabarito: letra E