Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Choque séptico: conduta inicial e escolha do vasopressor

Gabarito: letra E. O paciente apresenta quadro clássico de sepse com hipotensão refratária à expansão volêmica (febre, tosse produtiva, crepitações à direita, taquipneia, PA 90x45 mmHg), configurando choque séptico. A conduta inicial é expansão volêmica, coleta de culturas e antibioticoterapia precoce; na falha da resposta pressórica ao volume, o vasopressor de primeira linha é a noradrenalina, conforme as diretrizes de sepse (Surviving Sepsis Campaign).

O choque séptico é uma emergência médica caracterizada por hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) apesar de ressuscitação volêmica adequada, associada a hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. No caso, o paciente tem pneumonia comunitária (febre, tosse produtiva, dor torácica, crepitações) evoluindo com hipotensão — o que define o choque séptico de origem pulmonar. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica maciça, aumento da permeabilidade capilar e hipovolemia relativa, o que explica a necessidade de reposição volêmica agressiva inicial (cristaloides, 30 mL/kg) e, se a pressão não responder, uso de vasopressores.

A noradrenalina é o vasopressor de escolha por seu perfil farmacológico: potente agonista alfa-1 (vasoconstrição) com efeito beta-1 moderado (inotrópico), elevando a PAM sem aumentar excessivamente a frequência cardíaca. As alternativas apresentam outros agentes que não são primeira linha: vasopressina é terapia adjuvante (adicionada à noradrenalina, não substituta inicial); dobutamina é inotrópico, indicado quando há disfunção miocárdica com débito cardíaco baixo, não vasopressor de primeira linha; adrenalina é alternativa de segunda linha (ou em anafilaxia/parada); dopamina foi historicamente usada, mas caiu em desuso por maior risco de arritmias e mortalidade em comparação à noradrenalina.

A pegadinha da banca está em testar o conhecimento do vasopressor de primeira linha no choque séptico refratário a volume. O candidato que memoriza "vasopressor = dopamina" (conceito antigo) ou confunde com "dobutamina" (inotrópico) erra a questão. A regra atual é clara: noradrenalina é o primeiro vasopressor, e a dopamina só é considerada em situações específicas (bradicardia ou baixo risco de taquiarritmia).

Guarde o fluxo: expansão volêmica → culturas + antibiótico → se PAM < 65 mmHg persistir → noradrenalina. É exatamente esse algoritmo que as alternativas testam, variando apenas o nome do vasopressor.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A vasopressina não é o vasopressor de primeira linha no choque séptico. Ela é uma terapia adjuvante que pode ser adicionada à noradrenalina (dose fixa de 0,03 U/min) quando há necessidade de doses crescentes do vasopressor principal, mas não substitui a noradrenalina como escolha inicial. A banca troca o papel: adjuvante por primeira linha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dobutamina é um inotrópico (agonista beta-1), não um vasopressor. Ela é indicada quando há disfunção miocárdica com débito cardíaco baixo (ex.: choque cardiogênico ou séptico com miocardiopatia associada), mas não é a droga de escolha para elevar a PAM no choque séptico refratário a volume. Usá-la como primeira linha pioraria a hipotensão por vasodilatação adicional.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A adrenalina é um vasopressor potente (agonista alfa e beta), mas é considerada segunda linha no choque séptico, reservada para casos de refratariedade à noradrenalina ou como alternativa quando esta não está disponível. Seu uso como primeira linha não é recomendado pelas diretrizes atuais, que priorizam a noradrenalina pelo perfil mais favorável de efeitos adversos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dopamina foi o vasopressor historicamente usado, mas caiu em desuso como primeira linha no choque séptico. Estudos demonstraram maior incidência de arritmias e possível aumento de mortalidade em comparação à noradrenalina. Atualmente, é reservada para situações específicas (ex.: bradicardia significativa ou baixo risco de taquiarritmia), não sendo a escolha padrão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico refratário à expansão volêmica. Seu perfil farmacológico (agonista alfa-1 predominante com efeito beta-1 moderado) eleva a PAM de forma eficaz, com menor risco de taquicardia e arritmias que a dopamina. A conduta completa é: expansão volêmica com cristaloide (30 mL/kg), coleta de culturas antes do antibiótico, antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora e, se a hipotensão persistir, iniciar noradrenalina para manter PAM ≥ 65 mmHg.

Gabarito: letra E