Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Distúrbios do equilíbrio ácido-base: interpretação da gasometria

Gabarito: letra B. A gasometria revela acidose mista, respiratória e metabólica: o pH está baixo (7,2), o HCO₃⁻ está baixo (12 mEq/L), indicando componente metabólico, e a PCO₂ está baixa (32 mmHg), o que, em vez de compensar, indica componente respiratório — pois na acidose metabólica esperaríamos uma PCO₂ elevada como mecanismo compensatório, não reduzida. A interpretação correta exige analisar a relação entre pH, HCO₃⁻ e PCO₂, e não apenas identificar valores isolados.

O equilíbrio ácido-base é regulado por dois sistemas principais: o metabólico, representado pelo bicarbonato (HCO₃⁻), e o respiratório, representado pela pressão parcial de gás carbônico (PCO₂). O pH sanguíneo normal varia entre 7,35 e 7,45; valores abaixo de 7,35 indicam acidemia, e acima de 7,45, alcalemia. Quando há um distúrbio primário, o organismo tenta compensá-lo: na acidose metabólica (HCO₃⁻ baixo), a compensação esperada é a hiperventilação, que reduz a PCO₂; na acidose respiratória (PCO₂ alta), a compensação renal eleva o HCO₃⁻. A compensação é um mecanismo fisiológico que tenta normalizar o pH, mas não o corrige completamente — o pH permanece alterado, embora menos intensamente.

Nesta questão, o paciente apresenta pH 7,2 (acidemia), HCO₃⁻ 12 mEq/L (muito baixo, confirmando acidose metabólica) e PCO₂ 32 mmHg (baixa). Na acidose metabólica pura, a PCO₂ esperada pode ser estimada pela fórmula de Winter: PCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2. Aplicando: (1,5 × 12) + 8 = 26 mmHg ± 2, ou seja, entre 24 e 28 mmHg. A PCO₂ medida de 32 mmHg está acima desse valor esperado, indicando que há um componente respiratório adicional — uma acidose respiratória associada, pois a PCO₂ não está tão baixa quanto deveria para compensar a acidose metabólica. Portanto, o distúrbio é misto: acidose metabólica + acidose respiratória.

A banca explora a confusão entre compensação e distúrbio misto. Muitos candidatos veem a PCO₂ baixa e pensam em "compensação respiratória", mas esquecem de calcular se essa redução é suficiente. A fórmula de Winter é a ferramenta que separa as duas situações: se a PCO₂ medida estiver dentro do intervalo esperado, há compensação adequada; se estiver acima, há acidose respiratória associada; se estiver abaixo, há alcalose respiratória associada. Neste caso, a PCO₂ de 32 mmHg é maior que o máximo esperado (28 mmHg), configurando acidose respiratória concomitante.

Além disso, o BE (excesso de bases) de -12 confirma a depleção de bases, típica de acidose metabólica. A PO₂ de 85 mmHg e a SatO₂ de 95% em ar ambiente são normais, afastando hipoxemia significativa. O quadro clínico de desidratação por gastroenterite explica a acidose metabólica por perda de bicarbonato e hipovolemia, enquanto a sonolência pode refletir a acidemia, que deprime o sistema nervoso central.

Guarde o passo a passo: 1) pH baixo = acidemia; 2) HCO₃⁻ baixo = acidose metabólica; 3) PCO₂ baixa = tendência a alcalose respiratória, mas é preciso calcular se a compensação é adequada; 4) aplicar a fórmula de Winter para decidir entre compensação e distúrbio misto. É exatamente nesse cálculo que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há acidose metabólica compensada com alcalose respiratória. O erro está em considerar a PCO₂ baixa como alcalose respiratória compensatória, sem verificar se a redução é suficiente. Pela fórmula de Winter, a PCO₂ esperada é de 24–28 mmHg; a medida de 32 mmHg está acima, indicando acidose respiratória, não alcalose. A compensação adequada exigiria PCO₂ mais baixa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gasometria mostra pH 7,2 (acidemia), HCO₃⁻ 12 mEq/L (acidose metabólica) e PCO₂ 32 mmHg, que, pela fórmula de Winter, está acima do esperado para compensação (24–28 mmHg). Isso caracteriza acidose mista: metabólica (HCO₃⁻ baixo) e respiratória (PCO₂ relativamente elevada para o grau de acidose metabólica). O BE de -12 reforça o componente metabólico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inverte o distúrbio: afirma alcalose respiratória compensada por acidose metabólica. O pH está baixo (acidemia), não alto; e o HCO₃⁻ está baixo, não alto. Não há alcalose em nenhum componente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diz que a acidose metabólica está adequadamente compensada por hiperventilação alveolar. A hiperventilação reduziria a PCO₂, mas o valor de 32 mmHg está acima do esperado pela fórmula de Winter (24–28 mmHg), indicando que a compensação não é adequada — há um componente respiratório acidótico adicional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma alcalose mista, metabólica e respiratória. O pH está baixo (acidemia), o HCO₃⁻ está baixo (acidose metabólica) e a PCO₂, embora baixa, não configura alcalose respiratória quando analisada em conjunto com a acidose metabólica — o distúrbio é acidótico, não alcalótico.

Gabarito: letra B