Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Taquicardia ventricular: substrato anatômico

Gabarito: letra C. O aneurisma de ventrículo esquerdo é uma complicação tardia do infarto agudo do miocárdio e constitui um substrato anatômico clássico para taquicardia ventricular recorrente, pois a área cicatricial/aneurismática cria um circuito de reentrada — o mecanismo eletrofisiológico mais comum das taquicardias ventriculares sustentadas. As demais alternativas (insuficiência tricúspide, aneurisma de aorta, comunicação interatrial e embolia pulmonar) não são causas anatômicas diretas de TV, embora possam estar associadas a outras arritmias.

A taquicardia ventricular (TV) é uma arritmia que se origina nos ventrículos, caracterizada por QRS largo (>120 ms) no eletrocardiograma. Ela ocorre, na grande maioria dos casos, em pacientes com cardiopatia estrutural, sendo a doença isquêmica do miocárdio a causa mais frequente. O substrato anatômico é o ponto-chave: após um infarto, a área de miocárdio necrosada é substituída por tecido fibroso, que não conduz o estímulo elétrico na mesma velocidade do miocárdio sadio. Essa heterogeneidade na condução cria as condições para o mecanismo de reentrada — um circuito elétrico anômalo em que o estímulo percorre um trajeto circular, gerando batimentos extras e taquicardias.

O aneurisma de ventrículo esquerdo (AVE) é uma complicação mecânica do infarto transmural, geralmente da parede anterior, que forma uma bolsa de tecido cicatricial que não contrai. Essa região acinética ou discinética é um substrato eletrofisiológico ideal para reentrada ventricular, explicando a forte associação entre AVE e TV recorrente. Estudos mostram que a TV é a principal causa de morte súbita em pacientes com aneurisma ventricular pós-infarto.

É importante distinguir o substrato anatômico (a cicatriz, o aneurisma) dos fatores desencadeantes (isquemia aguda, distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipomagnesemia, drogas que prolongam o QT, etc.). Enquanto os fatores desencadeantes são transitórios e reversíveis, o substrato é permanente e é o que torna o paciente vulnerável a episódios recorrentes de TV. A pergunta do enunciado é clara: "causa anatômica" — ou seja, a alteração estrutural que predispõe à arritmia, não um fator agudo.

A banca explora exatamente essa distinção: o candidato pode ser tentado a escolher uma alternativa que cause arritmia por outro mecanismo (como a embolia pulmonar, que causa taquicardia sinusal ou FA, mas não TV), ou uma condição que não tem relação direta com o ventrículo esquerdo. A palavra "anatômica" é o filtro: apenas o aneurisma de VE é uma alteração estrutural ventricular que cria substrato para reentrada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência tricúspide é uma valvopatia que afeta o lado direito do coração. Ela pode causar dilatação do átrio direito e, consequentemente, arritmias atriais (fibrilação atrial, flutter), mas não é um substrato anatômico para taquicardia ventricular. A TV se origina no miocárdio ventricular, e a valva tricúspide não tem relação direta com o tecido ventricular esquerdo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O aneurisma de aorta é uma dilatação da aorta, um vaso de grande calibre. Embora possa causar complicações graves (dissecção, ruptura), não é um substrato para arritmia ventricular. A aorta não faz parte do sistema de condução elétrica do coração, e o aneurisma aórtico não cria circuito de reentrada no miocárdio ventricular.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O aneurisma de ventrículo esquerdo é a complicação do infarto que mais se associa a taquicardia ventricular recorrente. A área aneurismática é composta por tecido fibroso cicatricial, que apresenta condução lenta e heterogênea — o cenário perfeito para o mecanismo de reentrada. É por isso que pacientes com AVE pós-infarto têm alto risco de TV sustentada e morte súbita, sendo candidatos a implante de cardiodesfibrilador (CDI).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A comunicação interatrial (CIA) é uma cardiopatia congênita que causa shunt esquerda-direita e sobrecarga de volume no átrio e ventrículo direitos. A principal consequência elétrica é a dilatação atrial direita, que predispõe a arritmias atriais (FA, flutter), especialmente em adultos. Não é causa de taquicardia ventricular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (EP) causa sobrecarga aguda do ventrículo direito e hipoxemia. As arritmias mais comuns na EP são taquicardia sinusal e fibrilação atrial; a TV é rara e, quando ocorre, geralmente em contexto de instabilidade extrema. A EP não é um substrato anatômico ventricular — é um evento agudo que pode desencadear arritmias por mecanismos diferentes (estiramento, hipoxemia, estresse adrenérgico).

Gabarito: letra C