Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Tumor de partes moles na região escapular: abordagem diagnóstica inicial

Gabarito: letra D. Diante de um tumor de 12 cm, de limites imprecisos, na região escapular, a primeira conduta é solicitar tomografia computadorizada (TC) da região torácica para avaliar a extensão local, a relação com estruturas vizinhas e o planejamento terapêutico. A TC é o exame de imagem inicial mais adequado para caracterizar lesões de partes moles profundas e extensas, permitindo estadiamento e orientação da biópsia.

O caso descreve uma paciente com tumor de grandes dimensões (12 cm), limites imprecisos e consistência "tenar" (provavelmente um erro de digitação para "tensa" ou "firme"), pouco doloroso, com protrusão na região escapular direita. Em bom estado geral e sem comorbidades. A principal preocupação é diferenciar uma neoplasia de partes moles (como sarcoma) de outras lesões. O exame de imagem inicial para caracterização de massas profundas e grandes é a tomografia computadorizada, que permite avaliar a extensão, a invasão de estruturas adjacentes (osso, músculos, vasos) e orientar a conduta subsequente.

A biópsia por agulha fina (PAAF) não é o primeiro passo; ela é indicada após a caracterização por imagem, e para lesões suspeitas de sarcoma, a biópsia por agulha grossa (core biopsy) é preferível. A radiografia de tórax tem papel limitado, sendo útil para avaliar metástases pulmonares, mas não para caracterizar a lesão primária. A exérese cirúrgica imediata é inadequada sem planejamento adequado, pois a ressecção de um sarcoma sem margens adequadas compromete o prognóstico. O acompanhamento clínico é inaceitável diante de um tumor de 12 cm com características suspeitas.

A tomografia computadorizada é o exame de escolha para avaliar tumores de partes moles profundos e extensos, pois fornece informações sobre a localização, o tamanho, a relação com planos fasciais, a invasão óssea e vascular, e auxilia no planejamento cirúrgico e na realização de biópsia guiada. A ressonância magnética (RM) é superior para caracterização de partes moles, mas a TC é mais acessível e rápida, sendo a primeira conduta na maioria dos serviços.

A biópsia é o passo seguinte, mas não o primeiro. A sequência correta é: imagem (TC) → biópsia (core biopsy) → tratamento (cirurgia ou outros). A radiografia de tórax pode ser solicitada como parte do estadiamento, mas não é a primeira conduta para o tumor primário. A exérese cirúrgica sem diagnóstico prévio é um erro grave, pois a ressecção inadequada de um sarcoma pode comprometer a sobrevida. O acompanhamento clínico é contraindicado diante de um tumor de 12 cm com características suspeitas.

A pegadinha desta questão está em considerar a biópsia como primeira conduta. Embora a biópsia seja essencial para o diagnóstico, a imagem deve precedê-la para orientar a abordagem e evitar complicações. A TC é o exame inicial mais adequado para tumores de partes moles profundos e extensos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encaminhar ao cirurgião para exérese cirúrgica é precipitado. A exérese cirúrgica imediata, sem diagnóstico prévio e sem planejamento adequado, é um erro grave, especialmente se for um sarcoma, pois a ressecção sem margens adequadas compromete o prognóstico. O correto é primeiro caracterizar a lesão por imagem e realizar biópsia para definir o diagnóstico e o planejamento cirúrgico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radiografia de tórax posteroanterior é útil para avaliar metástases pulmonares, mas não é o exame inicial para caracterizar o tumor primário na região escapular. Ela pode ser solicitada como parte do estadiamento, mas não é a primeira conduta. A TC é superior para avaliar a extensão local e a relação com estruturas vizinhas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia por agulha fina (PAAF) não é a primeira conduta. A PAAF tem baixa acurácia para sarcomas, sendo preferível a biópsia por agulha grossa (core biopsy). Além disso, a biópsia deve ser realizada após a caracterização por imagem, para orientar o local e a abordagem. A TC é o primeiro passo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada da região torácica é o exame inicial mais adequado para avaliar um tumor de 12 cm na região escapular. Ela permite caracterizar a lesão, avaliar a extensão local, a invasão de estruturas adjacentes (osso, músculos, vasos) e orientar o planejamento terapêutico e a biópsia. É a primeira conduta diante de uma massa suspeita de partes moles.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter a paciente em acompanhamento clínico é inaceitável diante de um tumor de 12 cm com características suspeitas. A conduta expectante é contraindicada, pois pode atrasar o diagnóstico e o tratamento de uma possível neoplasia maligna. A investigação por imagem é obrigatória.

Gabarito: letra D