Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Síndrome nefrótica por doença de lesões mínimas: tratamento de primeira linha

Gabarito: letra E. Na doença por lesões mínimas (glomerulopatia de lesões mínimas — GLM), a primeira linha de tratamento é o corticosteroide isolado (prednisona oral), conforme a diretriz do Ministério da Saúde citada no contexto. As demais opções combinam imunossupressores que são reservados para casos de resistência, dependência ou recidivas frequentes, não para o tratamento inicial.

A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria intensa (acima de 3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia (albumina sérica < 3,5 g/dL) e edema. O paciente do enunciado apresenta proteinúria de 8 g/24h, edema generalizado e urina espumosa — quadro típico. A doença de lesões mínimas é a causa mais comum de síndrome nefrótica primária em crianças (cerca de 80%) e corresponde a 10–15% dos casos em adultos. Histologicamente, há fusão dos podócitos à microscopia eletrônica, sem alterações significativas à microscopia óptica.

O tratamento da GLM em adultos segue, em grande parte, a experiência pediátrica. A prednisona é o fármaco de escolha, administrada por via oral, 1 mg/kg/dia (máximo 80 mg/dia), por no mínimo 4 semanas, usualmente 8 semanas, podendo chegar a 16 semanas, com retirada escalonada. A resposta costuma ser rápida, com remissão da proteinúria em poucas semanas. Os imunossupressores — ciclofosfamida, ciclosporina, inibidores de calcineurina, antimetabólitos — são opções de segunda linha, indicadas para:

• Dependência de corticoide: recidiva ao reduzir ou suspender a prednisona;

• Resistência ao corticoide: ausência de remissão após o ciclo inicial;

• Recidivas frequentes: múltiplos surtos nefróticos.

A ciclosporina, por exemplo, é preferida em jovens ou mulheres que desejam engravidar, devido ao risco de infertilidade da ciclofosfamida. Já as medidas gerais — inibidor de ECA, estatina, restrição de sódio, diuréticos — são adjuvantes, não tratamento específico da doença de base.

A pegadinha da banca está em oferecer combinações de imunossupressores como se fossem primeira linha, quando na verdade o tratamento inicial da GLM é monoterapia com corticoide. O aluno que memoriza os esquemas de segunda linha sem fixar a hierarquia terapêutica erra a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo) associado a corticosteroide não é primeira linha. A ciclosporina é segunda escolha, indicada em casos de resistência ao corticoide ou efeitos adversos intensos da corticoterapia, ou como alternativa à ciclofosfamida em jovens/mulheres com desejo de gestação. A associação com corticoide é usada em esquemas de resgate, não no início.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Medidas gerais como inibidor de ECA e estatina são adjuvantes no manejo da síndrome nefrótica (controle pressórico, proteinúria e dislipidemia), mas não tratam a doença de base. Na GLM, sem imunossupressão, a proteinúria persiste e o risco de complicações (trombose, infecção, DRC) permanece. São complementares ao corticoide, nunca substitutos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Timoglobulina é um imunossupressor potente usado em transplante renal e em algumas glomerulopatias graves, não na GLM de primeira linha. Pulsoterapia com corticoide (metilprednisolona endovenosa) é reservada para casos selecionados, como recidiva grave ou resistência. Não há indicação de timoglobulina no tratamento inicial da doença de lesões mínimas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pulsoterapia com corticoide associada a antimetabólito (como micofenolato mofetil ou azatioprina) é esquema de segunda/terceira linha, usado em casos de resistência ou recidivas frequentes. O tratamento inicial da GLM é corticoide oral isolado, sem necessidade de pulsoterapia nem de associação com antimetabólito.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prednisona oral isolada é o tratamento de escolha para a doença de lesões mínimas, conforme a diretriz: dose de 1 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), por 4 a 16 semanas, com retirada escalonada. A monoterapia com corticoide é a primeira linha, e os imunossupressores ficam reservados para os casos de dependência, resistência ou recidivas frequentes.

Gabarito: letra E