Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2023

Diuréticos na nefrologia: efeitos esperados e mecanismos

Gabarito: letra C. A hipocalemia é um efeito esperado tanto da hidroclorotiazida (tiazídico) quanto da furosemida (diurético de alça), pois ambas aumentam a oferta de sódio ao túbulo distal, onde ocorre troca por potássio — mecanismo amplificado pela alcalose metabólica e pelo estímulo à aldosterona. As demais alternativas invertem ou distorcem os efeitos reais dessas medicações.

Os diuréticos são pilares do tratamento de hipertensão, hipervolemia e distúrbios hidroeletrolíticos, atuando em sítios específicos do néfron. Para entender os efeitos esperados, é essencial conhecer o mecanismo de ação de cada classe:

• Diuréticos de alça (furosemida): inibem o co-transporte Na⁺/K⁺/2Cl⁻ na alça ascendente de Henle, reduzindo a reabsorção de sódio e cloro nesse segmento. Isso aumenta o fluxo tubular e a chegada de sódio ao túbulo distal, onde parte é trocada por potássio, levando à hipocalemia. Também causam perda de magnésio e cálcio, e podem induzir alcalose metabólica (a chamada "alcalose de contração").

• Tiazídicos (hidroclorotiazida): inibem o co-transporte Na⁺/Cl⁻ no túbulo contorcido distal. Aumentam a excreção de potássio (hipocalemia), sódio e cloro, e também causam hiponatremia, hiperuricemia, hiperglicemia e hipercalcemia (por aumento da reabsorção de cálcio).

• Poupadores de potássio (espironolactona): antagonizam a aldosterona no túbulo coletor, reduzindo a excreção de potássio — efeito oposto ao das classes anteriores.

A hipocalemia induzida por tiazídicos e diuréticos de alça é um efeito bem documentado. O mecanismo envolve: (1) aumento do fluxo tubular distal, que estimula a secreção de potássio; (2) queda da concentração de cloreto no túbulo distal, que reduz a reabsorção de sódio via trocador Na⁺/Cl⁻ e aumenta a secreção de potássio; (3) alcalose metabólica, que favorece a entrada de potássio nas células e aumenta sua excreção urinária; e (4) estímulo à produção de aldosterona (secundário à depleção de volume), que aumenta a secreção de potássio no túbulo coletor. Todos esses fatores convergem para a perda urinária de potássio.

A banca explora a confusão entre os efeitos de cada classe. Por exemplo, a hidroclorotiazida causa hiponatremia (não hipernatremia), e a furosemida não aumenta a inserção de aquaporinas no ducto coletor — pelo contrário, reduz a reabsorção de água ao inibir o transporte de sódio na alça. Além disso, os diuréticos de alça aumentam a excreção de magnésio (não a reabsorção), e a hidroclorotiazida aumenta o ácido úrico sérico (não o reduz).

Guarde a fronteira entre os efeitos de cada classe: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida causa hiponatremia, não hipernatremia. O tiazídico aumenta a excreção de sódio e água, mas a hiponatremia é um efeito adverso clássico, especialmente em idosos e em uso prolongado. A hipernatremia não é um efeito esperado dessa classe.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A furosemida causa hiponatremia, mas o mecanismo descrito está errado. A furosemida não aumenta a inserção de aquaporinas no ducto coletor. Pelo contrário, ao inibir o co-transporte Na⁺/K⁺/2Cl⁻ na alça de Henle, reduz a hipertonicidade medular e a reabsorção de água, o que pode levar à hiponatremia por perda de sódio e água, mas não por ação direta sobre aquaporinas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipocalemia é um efeito esperado tanto da hidroclorotiazida quanto da furosemida. O mecanismo descrito está correto: aumento do fluxo tubular distal, queda da concentração de cloreto no túbulo distal, alcalose metabólica e estímulo à produção de aldosterona — todos favorecem a secreção de potássio e sua perda urinária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os diuréticos de alça aumentam a excreção de magnésio (hipomagnesemia), não a reabsorção. Ao inibir o co-transporte Na⁺/K⁺/2Cl⁻ na alça de Henle, reduzem o potencial elétrico positivo no lúmen, que é a força motriz para a reabsorção paracelular de magnésio e cálcio. Portanto, o efeito é de perda, não de retenção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida aumenta o ácido úrico sérico (hiperuricemia), não o reduz. Isso ocorre por redução da excreção renal de urato, podendo precipitar crises de gota em pacientes predispostos. Por isso, tiazídicos são evitados em pacientes com história de gota.

Gabarito: letra C