Questão de Medicina — Geral — INSTITUTO AOCP 2023

Enxaqueca hemiplégica familiar: diagnóstico e genética

Gabarito: letra D. O quadro descrito — hemiparesia aguda com cefaleia pulsátil unilateral, resolução da dor em horas e persistência do déficit por até 24 horas, com história familiar semelhante — é a enxaqueca hemiplégica familiar, uma forma rara de enxaqueca com aura motora, de herança autossômica dominante, associada a mutações no gene CACNA1A, que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q. É exatamente essa base genética que a alternativa D descreve.

A enxaqueca hemiplégica familiar (FHM) é uma síndrome mendeliana rara, com padrão de herança autossômico dominante, caracterizada por crises de enxaqueca com aura motora (hemiparesia/hemiplegia) que pode durar de minutos a dias, frequentemente acompanhada de outras auras (visuais, sensitivas, de linguagem) e, em alguns casos, de sintomas de tronco cerebral. A dor costuma ser pulsátil, unilateral e de distribuição frontotemporal, como na enxaqueca típica, mas o que a distingue é a presença de déficit motor reversível e a forte agregação familiar. A base genética mais conhecida é a mutação no gene CACNA1A (FHM1), que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio tipo P/Q, expresso em neurônios e responsável pela liberação de neurotransmissores. Outros genes associados incluem ATP1A2 (FHM2, codifica a subunidade α2 da Na+/K+-ATPase) e SCN1A (FHM3, codifica o canal de sódio neuronal). A compreensão dessa fisiopatologia é essencial para diferenciar a FHM de outras causas de déficit neurológico agudo, como AVC, e de outras cefaleias primárias.

Na prática clínica, o diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), que exigem pelo menos duas crises de enxaqueca com aura motora, com sintomas de aura plenamente reversíveis e história familiar de primeiro ou segundo grau com crises idênticas. O exame neurológico entre as crises costuma ser normal, e os exames de imagem (TC/RM) são normais ou inespecíficos. O eletroencefalograma, quando realizado durante a crise, pode mostrar lentificação difusa ou focal, mas não é um achado diagnóstico específico — e a alternativa A, que menciona "ponta-onda lenta", descreve um padrão mais associado a epilepsia, não à enxaqueca. A resposta à indometacina (alternativa B) é característica da hemicrania contínua, uma cefaleia trigeminoautonômica, não da enxaqueca hemiplégica. A pleocitose liquórica (alternativa C) sugere processo inflamatório/infeccioso, como meningite ou encefalite, não enxaqueca. E a herança autossômica recessiva (alternativa E) contraria o padrão dominante da FHM.

A pegadinha central desta questão é a associação imediata entre "hemiparesia aguda" e "AVC", levando o candidato a pensar em doença cerebrovascular. No entanto, a história de cefaleia pulsátil unilateral, a resolução da dor em horas, a persistência do déficit por 24 horas e, principalmente, a história familiar de episódios semelhantes apontam fortemente para a enxaqueca hemiplégica familiar. A banca explora exatamente essa confusão entre déficit neurológico agudo de causa vascular e o déficit reversível da aura enxaquecosa. Guarde a tríade: aura motora + história familiar + reversibilidade = enxaqueca hemiplégica familiar, com herança autossômica dominante e mutação em canal de cálcio (CACNA1A).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de "ponta-onda lenta" no eletroencefalograma é um achado típico de epilepsia (complexos de ponta-onda, como na ausência infantil), não de enxaqueca. Na enxaqueca hemiplégica, o EEG pode mostrar lentificação focal ou difusa durante a crise, mas não há padrão epileptiforme característico. A alternativa confunde o eletroencefalograma da epilepsia com o da enxaqueca.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sensibilidade à indometacina é a marca da hemicrania contínua, uma cefaleia trigeminoautonômica rara, que responde de forma absoluta a esse AINE. A enxaqueca hemiplégica familiar não tem essa resposta específica; seu tratamento agudo envolve triptanos e AINEs, e a profilaxia é feita com betabloqueadores, topiramato, entre outros. A alternativa troca o diagnóstico responsivo à indometacina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pleocitose no líquor (aumento de células) indica processo inflamatório ou infeccioso do sistema nervoso, como meningite ou encefalite. Na enxaqueca hemiplégica, o líquor é normal. A alternativa sugere uma causa secundária de cefaleia com déficit focal, mas o quadro descrito é de cefaleia primária, sem sinais de infecção.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A enxaqueca hemiplégica familiar é causada por mutações em genes que codificam canais iônicos, sendo o mais clássico o CACNA1A, que codifica a subunidade α1A do canal de cálcio dependente de voltagem tipo P/Q. Essa é a base genética da FHM1, a forma mais estudada. A alternativa está correta ao associar a doença a mutações em genes de canais de cálcio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A enxaqueca hemiplégica familiar tem herança autossômica dominante, não recessiva. Isso significa que basta uma cópia do gene mutado para manifestar a doença, e há 50% de chance de transmissão para cada filho. A alternativa inverte o padrão de herança, que é um dos pilares do diagnóstico.

Gabarito: letra D — a enxaqueca hemiplégica familiar é uma canalopatia de herança autossômica dominante, associada a mutações no gene CACNA1A (canal de cálcio).