Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Sepse e choque séptico: manejo inicial

Gabarito: letra E. O paciente apresenta quadro compatível com sepse (foco pulmonar, febre, taquipneia, hipotensão) e, na falha da resposta pressórica à expansão volêmica, a droga vasopressora de primeira linha é a noradrenalina — conforme as diretrizes de sobrevivência à sepse (Surviving Sepsis Campaign). As demais alternativas trocam o vasopressor correto por outras drogas (vasopressina, dobutamina, adrenalina, dopamina) que não são a escolha inicial nesse cenário.

A sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No caso, o paciente tem pneumonia adquirida na comunidade (febre, tosse produtiva, crepitações à direita) evoluindo com hipotensão (PA 90x45 mmHg) — o que caracteriza choque séptico, definido pela necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L, mesmo após ressuscitação volêmica adequada.

O manejo inicial do choque séptico segue uma sequência lógica e temporal: reconhecimento precoce → coleta de culturas → antibioticoterapia de amplo espectro em até 1 hora → expansão volêmica agressiva (30 mL/kg de cristaloide) → vasopressores se hipotensão persistente. A escolha do vasopressor é o ponto central desta questão.

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico por ser um potente agonista alfa-adrenérgico, promovendo vasoconstrição e aumento da pressão arterial média sem os efeitos cronotrópicos e arritmogênicos significativos de outras drogas. Ela combina efeito vasopressor predominante com algum efeito inotrópico, sendo superior à dopamina em desfechos de mortalidade e com perfil de segurança mais favorável.

As alternativas incorretas apresentam drogas que têm indicações específicas, mas não como primeira escolha neste cenário:

• Vasopressina: pode ser adicionada como segunda droga, mas não é a primeira escolha.

• Dobutamina: é um inotrópico, indicado quando há disfunção miocárdica com baixo débito cardíaco, não como vasopressor de primeira linha.

• Adrenalina: é uma alternativa quando há necessidade de efeito inotrópico adicional, mas não é a primeira escolha.

• Dopamina: foi historicamente usada, mas estudos mostraram maior mortalidade e mais arritmias em comparação à noradrenalina, sendo reservada para situações específicas (bradicardia com risco de choque).

A pegadinha da banca está em listar drogas que são usadas no choque séptico, mas em contextos diferentes — o candidato que não domina a hierarquia terapêutica pode confundir a ordem de escolha. A regra de ouro: noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A vasopressina é um vasopressor que pode ser adicionado à noradrenalina como segunda droga, mas não é a primeira escolha. Ela é particularmente útil em casos de choque refratário ou como poupadora de noradrenalina, mas não substitui a noradrenalina como droga inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dobutamina é um agente inotrópico (agonista beta-1 adrenérgico) que aumenta a contratilidade cardíaca e o débito cardíaco, mas tem efeito vasodilatador periférico, podendo piorar a hipotensão. É indicada quando há evidência de disfunção miocárdica com baixo débito, não como vasopressor de primeira linha no choque séptico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A adrenalina é um vasopressor potente com efeitos alfa e beta-adrenérgicos, mas não é a primeira escolha no choque séptico. Seu uso está associado a maior risco de taquiarritmias, hiperlactatemia e aumento do consumo de oxigênio miocárdico. É reservada como alternativa quando há necessidade de efeito inotrópico adicional ou em casos de anafilaxia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dopamina foi amplamente utilizada no passado, mas estudos clínicos demonstraram maior mortalidade e maior incidência de arritmias em comparação à noradrenalina. Atualmente, é considerada droga de segunda linha, com indicação restrita a situações específicas, como bradicardia sintomática com risco de choque.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign. Ela é um agonista alfa-adrenérgico predominante, promovendo vasoconstrição e aumento da pressão arterial média, com perfil de segurança superior às demais drogas vasopressoras. A conduta completa inclui expansão volêmica com cristaloide (30 mL/kg), coleta de culturas antes do antibiótico, antibioticoterapia de amplo espectro em até 1 hora e noradrenalina se a hipotensão persistir após a reposição volêmica.

Gabarito: letra E