Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — INSTITUTO AOCP 2023

Atendimento inicial ao politrauma: manejo da via aérea

Gabarito: letra C. No paciente politraumatizado hipoxêmico em que a intubação orotraqueal falha ou é impossível, a conduta imediata é a cricotireoidostomia por punção — uma via aérea cirúrgica de emergência que garante oxigenação enquanto se prepara a via definitiva. As demais alternativas invertem ou distorcem as indicações e contraindicações do manejo avançado da via aérea no trauma, conforme os protocolos do ATLS (Advanced Trauma Life Support).

O atendimento inicial ao politraumatizado segue uma sequência lógica e hierarquizada, o famoso ABCDE: A (Airway – via aérea com proteção da coluna cervical), B (Breathing – respiração e ventilação), C (Circulation – circulação e controle de hemorragia), D (Disability – estado neurológico) e E (Exposure – exposição e controle de temperatura). A letra A é a prioridade absoluta: sem via aérea pérvia e oxigenação adequada, nenhuma outra medida terá eficácia. O objetivo é estabelecer uma via aérea definitiva — aquela em que o tubo está posicionado na traqueia, com o balonete insuflado e conectado a uma fonte de oxigênio — o mais rápido e seguro possível.

A via aérea definitiva no trauma é, em regra, a intubação orotraqueal com proteção da coluna cervical (imobilização manual em linha). Ela é mandatória em situações como: inabilidade de manter a via aérea pérvia (hematoma cervical expansivo, por exemplo), incapacidade de manter oxigenação adequada, rebaixamento grave do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 8), crises convulsivas sustentadas ou necessidade de proteção da via aérea (sangue, vômitos). Quando a intubação orotraqueal falha ou é impossível, parte-se para as vias aéreas cirúrgicas: a cricotireoidostomia é o procedimento de escolha na emergência, podendo ser por punção (agulha) ou cirúrgica (incisão). A traqueostomia é um procedimento mais demorado e reservado para situações específicas, não sendo a primeira opção na urgência. Os dispositivos supraglóticos (como a máscara laríngea) são recursos de resgate ou ponte, usados com cautela, especialmente quando há distorção anatômica cervical.

A cricotireoidostomia por punção consiste na introdução de uma agulha ou cateter de grosso calibre através da membrana cricotireóidea (entre a cartilagem tireóidea e a cricóide), conectado a um sistema de oxigenação. É uma medida temporária, que ganha tempo para a realização da via aérea definitiva. Suas contraindicações relativas incluem transecção traqueal conhecida e fratura de laringe — situações em que a punção pode não ser eficaz ou pode agravar a lesão. A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível quando há necessidade de via aérea mais estável, mas também é contraindicada em crianças pequenas (menores de 12 anos), nas quais se prefere a punção ou a traqueostomia.

A banca explora aqui a confusão entre os diferentes dispositivos e técnicas de via aérea. O candidato precisa ter claro o algoritmo: intubação orotraqueal (padrão-ouro) → falha → cricotireoidostomia (cirúrgica ou por punção) → traqueostomia (procedimento de exceção, não de rotina na emergência). A máscara laríngea e outros supraglóticos são dispositivos de resgate, não proibidos, mas usados com critério. Guarde essa hierarquia: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O trauma de face não contraindica de forma absoluta a intubação orotraqueal. Pelo contrário: na presença de sinais de comprometimento da via aérea (estridor, hematoma cervical expansivo, sangramento, enfisema subcutâneo), a intubação orotraqueal torna-se mandatória para estabilização, com toda a preparação para via aérea difícil (videolaringoscópio, fibroscópio). O trauma de face pode dificultar a intubação, mas não a proíbe — a contraindicação absoluta não existe nesse contexto; o que existe é a necessidade de estratégias alternativas e, em casos de distorção anatômica importante, a consideração precoce de via aérea cirúrgica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A intubação nasotraqueal não é preferencial quando há suspeita de fratura cervical. Na verdade, a via de escolha no trauma com suspeita de lesão cervical é a orotraqueal, sempre com imobilização manual da coluna cervical (remoção do colar e estabilização em linha). A intubação nasotraqueal é contraindicada ou evitada em casos de fratura de base de crânio (risco de penetração intracraniana do tubo) e pode ser tecnicamente mais difícil. A proteção da coluna cervical é feita pela imobilização, não pela escolha da via nasal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cricotireoidostomia por punção é exatamente a conduta indicada quando há incapacidade de intubação no politrauma hipoxêmico. É a via aérea cirúrgica de emergência que permite oxigenação rápida através da membrana cricotireóidea, enquanto se prepara a via definitiva. O contexto do ATLS confirma: "Estabelecimento de via aérea definitiva (intubação traqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia) se: Inabilidade em manter via aérea pérvia... Incapacidade em manter oxigenação adequada...". A punção é a técnica mais rápida e menos invasiva, sendo a primeira opção cirúrgica na emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O insucesso da obtenção da via aérea leva à cricotireoidostomia, não à traqueostomia percutânea. A traqueostomia é um procedimento mais complexo, demorado e com maiores riscos, sendo reservada para situações específicas (como necessidade de via aérea prolongada ou impossibilidade anatômica de cricotireoidostomia). Na emergência do politrauma, a traqueostomia não é a primeira opção — a cricotireoidostomia (por punção ou cirúrgica) é o procedimento de escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A máscara laríngea não é proibida no paciente politraumatizado. Ela é um dispositivo supraglótico que pode ser usado como recurso de resgate ou ponte para a via aérea definitiva, especialmente em situações de via aérea difícil. O que existe é a recomendação de cautela em pacientes com via aérea distorcida por trauma cervical, pois o dispositivo pode não selar adequadamente ou agravar lesões. Mas não há proibição absoluta — a afirmação generaliza indevidamente uma contraindicação relativa.

Gabarito: letra C