Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Sinal de Carnett: diferenciando dor visceral de dor de parede abdominal

Gabarito: letra A. O sinal de Carnett é a manobra clássica que diferencia a dor de origem visceral da dor de parede abdominal: ao tensionar a musculatura abdominal (pedindo ao paciente que levante a cabeça e os ombros da maca), a dor que aumenta ou se mantém indica origem na parede abdominal (teste positivo), enquanto a dor que diminui sugere origem intraperitoneal/visceral (teste negativo). As demais manobras (Murphy, Rovsing, Psoas e Obturador) são utilizadas para investigar causas específicas de abdome agudo, como colecistite e apendicite, e não têm essa finalidade de distinção entre as camadas de origem da dor.

A dor abdominal pode ser classificada em três tipos principais, conforme o mecanismo fisiopatológico e a estrutura acometida. A dor visceral origina-se de órgãos internos e do peritônio visceral, sendo transmitida por fibras aferentes do sistema nervoso autônomo (predominantemente simpático). Ela é tipicamente difusa, profunda, mal localizada e percebida na linha média do abdome, pois os nociceptores viscerais são estimulados por distensão, estiramento, contração vigorosa e isquemia. Já a dor somática (ou parietal) origina-se da parede abdominal e do peritônio parietal, sendo conduzida por fibras somáticas (tanto A quanto C). Essa dor é aguda, bem localizada e de maior intensidade, frequentemente acompanhada de contratura muscular reflexa (defesa abdominal). Por fim, a dor referida é percebida em área distante do órgão de origem, pois as fibras aferentes viscerais e somáticas convergem para os mesmos níveis da medula espinhal — como a dor no ombro por irritação diafragmática ou a dor escapular direita na colecistite.

O exame físico é fundamental para distinguir essas origens, e o sinal de Carnett é a manobra específica para esse fim. A técnica consiste em palpar o ponto de maior dor abdominal com pressão suficiente para gerar dor moderada e, em seguida, solicitar ao paciente que eleve a cabeça e parte do tronco da maca, contraindo a musculatura abdominal. Se a dor aumentar ou permanecer com a contração muscular, o teste é positivo, indicando que a origem da dor está na parede abdominal (musculatura, tecido subcutâneo ou pele). Se a dor diminuir, o teste é negativo, sugerindo origem intraperitoneal (visceral ou somática parietal), pois a musculatura tensionada protege as estruturas internas. Estudos citam sensibilidade de 78% e especificidade de 88% para o sinal de Carnett na localização da dor na parede abdominal, sendo útil também para reduzir a probabilidade de peritonite.

As demais manobras listadas nas alternativas têm indicações específicas dentro da propedêutica do abdome agudo, mas nenhuma delas tem como objetivo diferenciar dor visceral de dor de parede. O sinal de Murphy pesquisa colecistite aguda: o examinador palpa o ponto cístico (rebordo costal direito) e solicita uma inspiração profunda; a interrupção da inspiração por dor intensa caracteriza o sinal positivo. O sinal de Rovsing é pesquisado na suspeita de apendicite: a palpação do quadrante inferior esquerdo (ou a compressão do cólon descendente) provoca dor no quadrante inferior direito, por deslocamento de gases no cólon. O sinal do Psoas (ou do iliopsoas) avalia irritação do músculo psoas, comum na apendicite retrocecal: com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a extensão do membro inferior direito provoca dor. O sinal do Obturador pesquisa irritação do músculo obturador interno, presente na apendicite pélvica: com o paciente em decúbito dorsal, a flexão e rotação interna da coxa direita gera dor.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora todas as manobras sejam sinais semiológicos do abdome, apenas o sinal de Carnett foi descrito com a finalidade específica de distinguir a dor de parede da dor visceral. As demais são manobras de irritação peritoneal ou de estruturas específicas, utilizadas para corroborar diagnósticos etiológicos (colecistite, apendicite), e não para classificar a origem da dor em visceral ou parietal. O candidato que memoriza os sinais sem compreender sua finalidade clínica pode facilmente confundir-se, pois todas as alternativas são manobras válidas no exame do abdome agudo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sinal de Carnett é exatamente a manobra descrita no enunciado: útil para diferenciar a dor abdominal de origem visceral da dor de parede abdominal. O teste é realizado palpação do ponto de maior dor e solicitando ao paciente que eleve a cabeça e o tronco da maca, contraindo a musculatura. Se a dor aumentar ou se mantiver, o teste é positivo e indica origem na parede abdominal; se diminuir, o teste é negativo e sugere origem intraperitoneal. Essa é a única manobra entre as listadas com essa finalidade específica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O sinal de Murphy é utilizado para corroborar o diagnóstico de colecistite aguda. A manobra consiste na palpação do ponto cístico (rebordo costal direito) durante uma inspiração profunda; a interrupção da inspiração por dor intensa caracteriza o sinal positivo. Não tem relação com a distinção entre dor visceral e dor de parede abdominal — é uma manobra de irritação peritoneal localizada, específica para a vesícula biliar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal de Rovsing é uma manobra de pesquisa de apendicite aguda. Consiste na palpação do quadrante inferior esquerdo (ou compressão do cólon descendente), que provoca dor no quadrante inferior direito por deslocamento de gases no cólon. É um sinal de irritação peritoneal, não uma manobra para diferenciar a origem da dor entre visceral e parede abdominal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sinal do Psoas (ou do iliopsoas) avalia a irritação do músculo psoas, comum na apendicite retrocecal. A manobra é realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, estendendo o membro inferior direito; a dor provocada indica irritação do músculo. É uma manobra de irritação de estruturas retroperitoneais, não uma manobra para diferenciar dor visceral de dor de parede.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O sinal do Obturador pesquisa a irritação do músculo obturador interno, presente na apendicite pélvica. Com o paciente em decúbito dorsal, realiza-se flexão e rotação interna da coxa direita; a dor provocada indica irritação do músculo. Assim como o sinal do Psoas, é uma manobra de irritação de estruturas específicas, não uma manobra para diferenciar a origem da dor entre visceral e parede abdominal.

Gabarito: letra A