Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2023

Tratamento da obesidade na Atenção Primária: o papel do medicamento

Gabarito: letra A. O tratamento medicamentoso da obesidade é auxiliar e não substitui a reeducação alimentar associada à atividade física — essa é a conduta correta na Atenção Básica, conforme as diretrizes de manejo da obesidade. A paciente tem IMC 37,5 kg/m² (obesidade grau II), mas a abordagem inicial deve priorizar mudanças de estilo de vida, com o medicamento apenas como coadjuvante, quando indicado.

A obesidade é uma doença crônica multifatorial, e seu tratamento exige uma abordagem escalonada e individualizada. Na Atenção Primária à Saúde (APS), o primeiro passo é sempre a mudança do estilo de vida: reeducação alimentar, aumento da atividade física e suporte comportamental. O tratamento farmacológico entra como ferramenta auxiliar, jamais como substituto dessas medidas. As diretrizes brasileiras e internacionais são claras: medicamentos para obesidade devem ser prescritos em associação com dieta e exercício, e o objetivo não é atingir IMC de eutrofia, mas sim uma perda ponderal sustentada — considera-se bem-sucedida a manutenção de perda ≥ 10% do peso inicial após 1 ano, embora reduções de 5% a 10% já tragam benefícios metabólicos e cardiovasculares.

No caso apresentado, a paciente tem IMC 37,5 kg/m² (obesidade grau II), glicemia de jejum normal (87 mg/dL) e PA normal (120x70 mmHg). Ela relata dificuldade em manter dietas e não pratica atividade física. A conduta médica correta na UBS é orientar sobre a importância da reeducação alimentar e da atividade física, e, se houver indicação de tratamento medicamentoso, deixar claro que ele é coadjuvante. Não há indicação imediata de cirurgia bariátrica (que exige critérios mais rígidos, como IMC ≥ 40 ou ≥ 35 com comorbidades, além de falha no tratamento clínico por tempo adequado), nem de metas irreais de perda de peso em curto prazo.

A banca explora aqui um erro comum: o candidato pode achar que, diante de um IMC elevado, a conduta é prescrever medicamento ou encaminhar para cirurgia. Mas a lógica da APS é inversa: primeiro se esgota o tratamento não farmacológico estruturado, e o medicamento — quando usado — é sempre auxiliar. Além disso, a alternativa B traz uma posologia incorreta de orlistate (que é 120 mg 3x ao dia, não 8/8h — embora na prática seja a mesma frequência, a forma de prescrição está errada), e a alternativa E propõe uma meta absurda de 22 kg em 90 dias, incompatível com a fisiologia e com as diretrizes.

Guarde o princípio que decide esta questão: medicamento é adjuvante, nunca substituto da reeducação alimentar e da atividade física. É exatamente essa hierarquia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reflete o princípio fundamental do tratamento da obesidade: o medicamento é auxiliar e não substitui a reeducação alimentar associada à atividade física. As diretrizes de manejo da obesidade na APS enfatizam que a mudança do estilo de vida é a base do tratamento, e o tratamento farmacológico, quando indicado, deve ser sempre combinado com dieta e exercício. A conduta do médico da UBS é orientar a paciente nesse sentido, reforçando que a perda de peso sustentável exige mudanças comportamentais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta por dois motivos: primeiro, a prescrição de orlistate não é a conduta inicial na APS sem antes esgotar as medidas não farmacológicas; segundo, a posologia apresentada está errada — o orlistate é prescrito na dose de 120 mg três vezes ao dia, junto às refeições principais, e não "de 8/8 horas" como se fosse um antibiótico. Além disso, o orlistate não foi incorporado ao SUS para o tratamento da obesidade, conforme decisão da Conitec, o que reforça que não é a primeira escolha na atenção básica pública.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque a paciente não preenche os critérios para cirurgia bariátrica. Segundo as diretrizes do Conselho Federal de Medicina e do Ministério da Saúde, a cirurgia é indicada para pacientes com IMC ≥ 40 kg/m², ou IMC ≥ 35 kg/m² com comorbidades graves (como diabetes, hipertensão, apneia do sono), após falha do tratamento clínico por um período adequado (geralmente 2 anos). A paciente tem IMC 37,5 kg/m², sem comorbidades referidas, e ainda não tentou tratamento clínico estruturado. Portanto, a cirurgia não é indicada neste momento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque afirma que a paciente "não precisa se preocupar com alimentação", o que contraria frontalmente o tratamento da obesidade. A reeducação alimentar é pilares fundamental do tratamento, tanto quanto a atividade física. As diretrizes recomendam que a perda de peso seja baseada em dieta equilibrada e atividade física regular (150 minutos por semana de atividade moderada, conforme a OMS), e não apenas em exercício. A alimentação adequada é essencial para o déficit calórico e para a manutenção da perda de peso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta porque propõe uma meta de perda de peso irreal e insalubre: 22 kg em 90 dias (cerca de 7,3 kg por mês). As diretrizes recomendam uma perda de peso gradual, de 0,5 a 1 kg por semana, o que daria no máximo 12 kg em 90 dias — e mesmo isso seria agressivo. Além disso, a perda de peso bem-sucedida é definida como a manutenção de ≥ 10% do peso inicial após 1 ano, não em 3 meses. Metas extremas levam ao efeito sanfona e ao abandono do tratamento.

Gabarito: letra A