Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Descarga papilar e investigação de doença mamária benigna

Gabarito: letra E. O quadro descrito — prurido, dor leve e descarga papilar amarelada após digitopressão, com exame físico sem alterações significativas — é compatível com doença mamária benigna, e a conduta adequada é solicitar ultrassonografia e mamografia, com biópsia se necessário, mantendo o seguimento de rastreio. A alternativa E é a única que combina a investigação por imagem apropriada com a hipótese de benignidade (mastite crônica) e a continuidade do rastreamento.

O ponto central desta questão é saber diferenciar os sinais de alerta para malignidade daqueles que indicam benignidade, e saber qual exame solicitar em cada situação. A descarga papilar, quando espontânea e sanguinolenta, é um sinal de alerta para câncer; porém, quando é provocada por digitopressão e tem aspecto amarelado, é mais sugestiva de ectasia ductal ou mastite crônica — processos benignos. A investigação inicial de qualquer sintoma mamário, segundo as diretrizes, inclui mamografia e/ou ultrassonografia de mama, e a biópsia fica reservada para os casos em que há suspeita de malignidade ou achados indeterminados nos exames de imagem.

A paciente tem 45 anos, idade em que a mamografia já é o exame de imagem mais importante para detecção precoce do câncer de mama. A ultrassonografia complementa a avaliação, especialmente em mamas densas, comuns nessa faixa etária. A conduta não é apenas observar, nem solicitar exames de alto custo sem indicação, nem tratar com radioterapia preventiva — é realizar a propedêutica adequada e, se necessário, biopsiar para afastar malignidade, mantendo o rastreio regular.

A banca explora aqui a confusão entre os sinais de alarme (descarga espontânea, sanguinolenta, retração de pele, nódulo endurecido) e os achados benignos (descarga provocada, amarelada, sem outras alterações). O candidato que memoriza apenas os sinais de alerta pode considerar que toda descarga papilar exige investigação agressiva, mas a conduta correta é individualizar: com exame físico normal e características benignas, a investigação por imagem e o seguimento são suficientes.

Guarde este critério: descarga papilar espontânea e sanguinolenta = alerta para malignidade; descarga provocada e amarelada = provável benignidade (mastite crônica/ectasia ductal). É exatamente essa distinção que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética nuclear não é o exame inicial para investigação de descarga papilar sem outros sinais de alarme. Ela é reservada para casos específicos, como avaliação de extensão de doença já diagnosticada, lesões ocultas em mamas densas ou em pacientes de alto risco. Solicitar RM de rotina para "descartar carcinomas" seria um exagero diagnóstico, sem indicação baseada em evidências para este quadro clínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A citologia do fluxo papilar tem baixa sensibilidade e especificidade para diagnóstico de carcinoma, e não é recomendada como método isolado de investigação. Além disso, a conduta de "seguimento com novas citologias anualmente" não é adequada: a investigação deve ser feita com exames de imagem (mamografia e ultrassonografia) e, se necessário, biópsia. A citologia do fluxo papilar não substitui a propedêutica por imagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia local preventiva é um absurdo terapêutico para este caso. Radioterapia é tratamento para neoplasia maligna confirmada, não para lesões benignas ou suspeitas. Além disso, a alternativa afirma que a lesão é maligna pela persistência, o que é uma generalização incorreta — a persistência de sintomas benignos não implica malignidade. A conduta correta é investigar com imagem e biópsia se necessário, não irradiar preventivamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apenas observar e orientar cuidados pessoais, sem solicitar exames, é conduta inadequada. Embora o quadro seja sugestivo de benignidade, a paciente tem 45 anos e sintomas mamários persistentes há 6 anos — é obrigatório realizar a investigação por imagem (mamografia e ultrassonografia) para afastar malignidade e documentar a benignidade. A observação pura, sem exames, contraria as diretrizes de investigação de sintomas mamários.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque combina a investigação por imagem adequada (ultrassonografia e mamografia) com a hipótese de benignidade (mastite crônica) e a possibilidade de biópsia se necessário. A paciente tem 45 anos, idade em que a mamografia é o exame de imagem mais importante; a ultrassonografia complementa a avaliação, especialmente em mamas densas. A descarga papilar amarelada provocada por digitopressão, com exame físico normal, é compatível com mastite crônica ou ectasia ductal — processos benignos. A biópsia fica reservada para os casos em que os exames de imagem mostram achados suspeitos ou indeterminados. O seguimento de rastreio deve ser mantido, conforme as diretrizes de rastreamento do câncer de mama.

Gabarito: letra E