Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Dispneia em paciente oncológica em cuidados paliativos: manejo na emergência

Gabarito: letra C. A conduta inicial ideal combina medidas imediatas de conforto (oxigênio, aspiração se necessário, opioide titulado) com a avaliação do contexto e do plano de cuidados previamente definido pela equipe de cuidados paliativos — é a abordagem que trata o sintoma sem perder de vista os objetivos de cuidado da paciente. A alternativa C é a única que integra todas essas dimensões: suporte, farmacoterapia sintomática e comunicação com a família para entender o status funcional prévio e o plano de cuidado.

A dispneia é definida como uma experiência subjetiva de desconforto respiratório e é um dos sintomas mais angustiantes no fim da vida, especialmente em pacientes com neoplasia de pulmão avançada. No manejo, o primeiro passo é identificar e tratar causas reversíveis (como broncoespasmo, derrame pleural, infecção ou obstrução de vias aéreas por secreção). No entanto, quando a doença de base não tem possibilidade terapêutica curativa, o foco passa a ser o alívio sintomático, e os opioides são os agentes de escolha — não apenas para dor, mas também para dispneia, pois suprimem a percepção da falta de ar. É importante destacar que, na ausência de retenção prévia de CO₂, a depressão respiratória é incomum quando os opioides são usados em doses cuidadosamente tituladas, o que desfaz o medo que muitos médicos têm de prescrevê-los nesse contexto.

A abordagem correta em uma emergência com paciente em cuidados paliativos não é simplesmente "intubar" ou "sedar", mas sim estabilizar o paciente com medidas de conforto enquanto se busca entender o contexto. Isso inclui: suplementar oxigênio (a paciente está hipoxêmica, com SpO₂ 83%), avaliar a necessidade de aspiração (há roncos difusos, sugestivos de secreção), iniciar opioide em dose titulada (morfina EV ou SC é a primeira escolha) e, crucialmente, conversar com os familiares para entender o status funcional anterior e revisar o plano de cuidados previamente definido. Essa conduta respeita a autonomia e os objetivos de cuidado da paciente, evitando intervenções fúteis ou excessivamente agressivas que não estejam alinhadas com seus desejos.

A distinção fundamental que separa as alternativas é entre tratar o sintoma de forma isolada (apenas farmacológico) e tratar o sintoma dentro de um plano de cuidados individualizado. A alternativa C é a única que reconhece que, em cuidados paliativos, a emergência não é apenas um problema fisiológico, mas também um momento de reavaliação do contexto e dos objetivos. As demais alternativas ou são excessivamente agressivas (intubação), ou passivas (aguardar a equipe), ou incompletas (apenas opioide), ou precipitadas (sedação paliativa sem avaliação).

A pegadinha que a banca explora é a tentação de tratar a dispneia como uma emergência respiratória clássica, com intubação imediata, quando na verdade o contexto de cuidados paliativos exige uma abordagem mais matizada, centrada no conforto e nos objetivos de cuidado. O candidato que não considera o contexto paliativo tende a escolher a alternativa A, que é tecnicamente "correta" para uma insuficiência respiratória aguda, mas inadequada para uma paciente com doença avançada e sem informações sobre seus desejos.

Guarde o critério decisivo: em paciente com doença avançada em cuidados paliativos, a conduta inicial deve aliar medidas de conforto imediatas (oxigênio, opioide) à avaliação do contexto e do plano de cuidados — é exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intubação orotraqueal é uma medida agressiva e invasiva que, em uma paciente com neoplasia de pulmão avançada em cuidados paliativos, pode não estar alinhada com seus objetivos de cuidado. A alternativa ignora completamente o contexto paliativo e a necessidade de avaliar o plano de cuidados previamente definido. Embora a paciente esteja com desconforto respiratório, ela está consciente e normotensa, e a intubação não é a primeira escolha em cuidados paliativos, onde o foco é o conforto. A conduta correta seria iniciar medidas de conforto e avaliar o contexto antes de decidir por intervenções invasivas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aguardar a equipe de cuidados paliativos sem iniciar nenhuma medida imediata é uma conduta passiva e inadequada, pois a paciente está com dispneia grave (SpO₂ 83%, uso de musculatura acessória) e necessita de intervenção imediata para alívio do sintoma. Embora a equipe de cuidados paliativos seja importante para o plano de longo prazo, a emergência exige medidas imediatas de conforto, como oxigênio e opioides, que não podem ser adiadas. A alternativa C, correta, inclui acionar a equipe, mas também iniciar o tratamento sintomático de imediato.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais completa e adequada. Ela combina: (1) suplementar oxigênio — a paciente está hipoxêmica (SpO₂ 83%), e a oxigenoterapia é indicada para hipoxemia significativa; (2) avaliar necessidade de aspiração de vias aéreas — os roncos difusos sugerem secreção, que pode estar contribuindo para a dispneia; (3) iniciar morfina EV ou SC — os opioides são os agentes de escolha para dispneia, e a morfina é a primeira opção, em doses tituladas; (4) conversar com familiares — para entender o contexto clínico, o status funcional anterior e o plano de cuidados previamente definido. Essa abordagem trata o sintoma imediatamente, mas também respeita os objetivos de cuidado da paciente, evitando intervenções fúteis. É a única alternativa que integra o tratamento sintomático com a avaliação do contexto paliativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar morfina em altas doses é um erro, pois a titulação é fundamental para evitar efeitos adversos, especialmente em idosos, que estão sob maior risco de intoxicação por opioides. Além disso, a alternativa não inclui medidas de suporte como oxigênio ou aspiração, nem a avaliação do contexto e do plano de cuidados. A conduta correta é iniciar opioide em dose titulada, não em altas doses, e sempre associar outras medidas de conforto e avaliação do contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa inclui sedação paliativa com fentanil, o que é precipitado e inadequado como conduta inicial. A sedação paliativa é reservada para sintomas refratários e intoleráveis, quando todas as outras medidas falharam, e não deve ser iniciada antes de uma avaliação adequada e da tentativa de controle do sintoma com opioides titulados. Além disso, a alternativa não menciona a conversa com os familiares nem a revisão do plano de cuidados, que são essenciais para uma abordagem centrada no paciente. A conduta correta é iniciar opioide titulado, não sedação, e avaliar o contexto antes de qualquer decisão mais agressiva.

Gabarito: letra C