Questão de Medicina — Geriatria — INSTITUTO AOCP 2023

Hipotensão Ortostática em Idosa com Demência de Alzheimer

Gabarito: letra A. A paciente apresenta hipotensão ortostática (HO) confirmada ao exame físico — queda da pressão arterial sistólica (PAS) de 110 mmHg (deitada) para 95 mmHg (em pé no 1º minuto), uma redução de 15 mmHg, acompanhada de sintomas típicos (tontura ao levantar, sensação de desmaio e quedas). A conduta correta é ajustar as medicações anti-hipertensivas e instituir medidas não farmacológicas, conforme as diretrizes de hipertensão arterial no idoso.

A hipotensão ortostática é definida como a queda de pelo menos 20 mmHg na PAS ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) dentro de 3 minutos ao assumir a posição ortostática, frequentemente acompanhada de sintomas como tontura, visão turva, fraqueza e síncope. No idoso, a HO é particularmente comum devido à rigidez arterial, à menor resposta dos barorreceptores e ao uso de múltiplos medicamentos. No caso apresentado, a paciente tem vários fatores de risco: idade avançada, uso de losartana (bloqueador do receptor de angiotensina), hidroclorotiazida (diurético tiazídico) e carvedilol (betabloqueador), todos com potencial de contribuir para a hipotensão postural. Além disso, a doença de Alzheimer e a depressão prévia podem estar associadas a disautonomia, aumentando a susceptibilidade.

A conduta na HO envolve, primeiramente, a revisão e o ajuste das medicações anti-hipertensivas, priorizando a desprescrição ou redução de doses daquelas com maior potencial de causar hipotensão, como diuréticos e vasodilatadores. Medidas não farmacológicas incluem: elevação da cabeceira da cama, mudanças posturais lentas, ingestão hídrica adequada, uso de meias elásticas de compressão e, em alguns casos, aumento da ingesta de sal (com cautela). A alternativa A sintetiza exatamente essa abordagem, sendo a mais adequada.

As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou sem indicação. A alternativa B sugere suspender AAS e sinvastatina para reduzir polifarmácia, mas não há justificativa para suspender essas medicações no contexto de HO, pois não são as principais causadoras do quadro e a paciente tem doença arterial coronariana (DAC) com angioplastia recente, indicando necessidade de antiagregação e estatina. A alternativa C propõe suspender o AAS por risco de sangramento gastrointestinal, mas a paciente tem indicação formal de AAS (DAC com angioplastia), e o risco de sangramento não é contraindicação absoluta, devendo ser avaliado individualmente. A alternativa D sugere investigar causa central com exame de imagem cerebral, mas a hipótese mais provável é HO, e a manobra de Dix-Hallpike negativa e a ausência de déficits focais tornam improvável causa central. A alternativa E propõe suspender a donepezila por causar hipotensão ortostática e por a paciente estar em fase moderada da demência, mas a donepezila é indicada para CDR 1 e 2 (demência leve a moderada), e a hipotensão ortostática não é um efeito colateral comum da donepezila, sendo mais provável relacionada aos anti-hipertensivos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque identifica a hipotensão ortostática (HO) com base nos achados do exame físico e propõe a conduta adequada: ajuste das medicações anti-hipertensivas e orientações não farmacológicas. A queda da PAS de 110 mmHg para 95 mmHg (15 mmHg) ao assumir a posição ortostática, associada a sintomas como tontura e quedas, confirma o diagnóstico. A conduta de revisar e ajustar os anti-hipertensivos é a primeira linha de manejo, juntamente com medidas não farmacológicas, como mudanças posturais lentas e hidratação adequada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque sugere suspender AAS e sinvastatina para reduzir polifarmácia, sem indicação clínica. A paciente tem doença arterial coronariana (DAC) com angioplastia há 1 ano, o que configura indicação formal de AAS (antiagregação plaquetária) e estatina (sinvastatina) para prevenção secundária de eventos cardiovasculares. A polifarmácia deve ser revisada, mas a suspensão dessas medicações não é justificada no contexto de hipotensão ortostática, pois não são as principais causadoras do quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque propõe suspender o AAS devido ao risco de sangramento gastrointestinal, mas a paciente tem indicação formal de AAS (DAC com angioplastia). O risco de sangramento deve ser avaliado individualmente, mas não é contraindicação absoluta, especialmente em paciente com alto risco cardiovascular. A suspensão do AAS sem alternativa adequada aumentaria o risco de eventos trombóticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque sugere investigar causa central com exame de imagem cerebral, mas a hipótese mais provável é hipotensão ortostática, confirmada pelo exame físico. A manobra de Dix-Hallpike negativa e a ausência de déficits neurológicos focais tornam improvável causa central (como AVC ou tumor). A investigação de causa central seria indicada se houvesse sinais de alerta, como déficits focais, cefaleia intensa ou alteração do nível de consciência, o que não está presente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque propõe suspender a donepezila, atribuindo-lhe a causa da hipotensão ortostática e afirmando que a paciente está em fase moderada da demência, sem benefício do uso. A donepezila é um anticolinesterásico indicado para demência de Alzheimer em estágios leves a moderados (CDR 1 e 2), e a paciente apresenta CDR 1 (demência leve), portanto, há indicação de uso. A hipotensão ortostática não é um efeito colateral comum da donepezila; os efeitos colaterais mais frequentes são náuseas, vômitos, diarreia e bradicardia. A causa mais provável da HO são os anti-hipertensivos (losartana, hidroclorotiazida e carvedilol), e a conduta correta é ajustá-los, não suspender a donepezila.

Gabarito: letra A