Questão de Medicina — Geriatria — INSTITUTO AOCP 2023

Demência avançada, gastrostomia e diretivas antecipadas de vontade

Gabarito: letra D. Diante de uma idosa com demência de Alzheimer avançada e pneumonia broncoaspirativa, cuja família relata manifestação prévia de vontade contrária a meios artificiais de manutenção da vida, o médico deve respeitar essa diretiva antecipada, compartilhar informações sobre o curso natural da doença e as opções de cuidado (incluindo a alimentação de conforto) e construir uma decisão compartilhada com os familiares. A conduta correta não é impor a gastrostomia nem ignorar a vontade prévia da paciente, mas sim integrar os valores dela ao processo de decisão, com transparência e acolhimento.

A questão aborda um dos dilemas mais sensíveis da geriatria: o uso de nutrição enteral (gastrostomia) em pacientes com demência avançada. O contexto clínico é claro — a gastrostomia em demenciados graves é controversa, pois não há evidência de benefício real em termos de sobrevida ou qualidade de vida. O material de apoio aponta que "pacientes portadores de demência em estágio avançado em geral não apresentam benefício evidente do uso de sondas quando passam a apresentar perda de peso por limitações na alimentação oral". Além disso, a alimentação por sonda não previne broncoaspiração — a aspiração pulmonar é um risco inerente ao próprio uso da nutrição enteral, e a elevação do decúbito é o único fator de consenso para sua prevenção. Portanto, a alternativa A, que promete redução de broncoaspiração e aumento de sobrevida, está em desacordo com a evidência científica.

A diretiva antecipada de vontade (DAV) é o instrumento pelo qual uma pessoa manifesta, de forma autônoma, seus desejos sobre tratamentos médicos para o caso de, no futuro, não ter capacidade de decidir. No Brasil, a Resolução nº 1.995/2012 do Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamenta as diretivas antecipadas de vontade, estabelecendo que o médico deve respeitá-las, salvo se houver conflito com a ética médica ou se o paciente tiver manifestado vontade contrária posteriormente. A DAV pode incluir a recusa a procedimentos como a gastrostomia, e sua validade independe de registro formal em testamento vital — a manifestação verbal prévia, relatada por familiares, deve ser considerada e valorizada.

Na prática, o manejo ideal envolve uma decisão compartilhada (shared decision-making): o médico entende os valores e crenças da paciente, explica com clareza as vantagens e desvantagens da alimentação por sonda, aborda o curso natural da demência (incluindo a redução progressiva da ingestão oral como parte do processo) e apresenta a alternativa da alimentação de conforto — que prioriza o prazer de comer e beber, sem objetivos nutricionais, respeitando a dignidade e o conforto do paciente. Essa abordagem reduz a ansiedade familiar e evita intervenções fúteis ou potencialmente danosas.

A distinção crucial que a banca explora é entre impor a vontade do médico (alternativas A, B e E), ignorar a família (alternativa C) e integrar a vontade prévia da paciente ao processo decisório com a família (alternativa D). A alternativa C, embora respeite a DAV, erra ao desconsiderar a participação dos familiares — que são os cuidadores e tomadores de decisão substitutos quando o paciente está incapaz. A alternativa D é a única que combina o respeito à autonomia prévia da paciente com a comunicação transparente e a construção coletiva da decisão, alinhada aos princípios da bioética (autonomia, beneficência, não maleficência e justiça) e às recomendações de cuidados paliativos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a gastrostomia é um procedimento simples e seguro que garantirá a não ocorrência de broncoaspiração e aumentará a sobrevida. Isso é cientificamente incorreto: a aspiração pulmonar é um risco inerente ao uso de nutrição enteral, e a gastrostomia não previne a broncoaspiração — a elevação do decúbito é o único fator de consenso para prevenção. Além disso, em pacientes com demência avançada, não há evidência de aumento de sobrevida ou melhora da qualidade de vida com a gastrostomia. A alternativa também desconsidera a manifestação prévia de vontade da paciente, priorizando apenas o procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que, por não haver testamento vital, o desejo da paciente não pode ser considerado. Isso é incorreto: a diretiva antecipada de vontade não exige registro formal em testamento vital para ser válida. A manifestação verbal prévia, relatada por familiares, deve ser considerada e respeitada. Além disso, a alternativa reforça a indicação da gastrostomia sem considerar a evidência de falta de benefício em demência avançada, ignorando a autonomia da paciente e a necessidade de decisão compartilhada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o médico deve acatar a manifestação prévia de vontade da paciente, independentemente da vontade dos familiares. Embora respeite a DAV, a alternativa erra ao desconsiderar a participação dos familiares. Em pacientes incapazes, os familiares são os tomadores de decisão substitutos e devem ser incluídos no processo. A decisão deve ser compartilhada, não unilateral. A alternativa também não menciona a necessidade de explicar as opções de cuidado e o curso natural da doença, elementos essenciais para uma decisão informada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. O médico deve entender as crenças e valores prévios da paciente, respeitando sua diretiva antecipada de vontade, e compartilhar com os familiares as vantagens e desvantagens da alimentação por sonda, explicando o curso natural da demência e a possibilidade de alimentação de conforto. A decisão deve ser compartilhada com os familiares, integrando a autonomia prévia da paciente ao processo decisório. Essa abordagem está alinhada aos princípios da bioética e às recomendações de cuidados paliativos, promovendo uma decisão informada e acolhedora.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a sonda nasoenteral é melhor e menos agressiva que a gastrostomia por ser não cirúrgica e menos invasiva. Isso é incorreto por dois motivos: primeiro, a escolha entre sonda nasoenteral e gastrostomia depende do tempo previsto de uso — a sonda nasoenteral é indicada para até 6 semanas, enquanto a gastrostomia é para uso prolongado; segundo, a alternativa desconsidera a manifestação prévia de vontade da paciente e a evidência de falta de benefício da nutrição enteral em demência avançada. A decisão não deve ser baseada apenas na invasividade do procedimento, mas sim nos valores da paciente e na evidência científica.

Conclusão: A alternativa correta é a letra D, pois é a única que respeita a diretiva antecipada de vontade da paciente, compartilha informações com os familiares e constrói uma decisão compartilhada, alinhada aos princípios da bioética e às evidências científicas sobre nutrição enteral em demência avançada.

Gabarito: letra D