Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Ventilação protetora na SRAG/SDRA: configuração inicial do ventilador

Gabarito: letra A. Na Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), a estratégia de ventilação protetora é a conduta de escolha, e a configuração inicial do ventilador deve priorizar um volume corrente baixo, de 4 a 6 ml/kg de peso previsto (ideal), podendo ser utilizado tanto o modo VCV (Volume Controlado) quanto o PCV (Pressão Controlada). Essa recomendação é o pilar da ventilação protetora, consagrada pelo estudo ARDSNet e amplamente adotada nas diretrizes de Medicina Intensiva.

A ventilação mecânica protetora é uma estratégia que visa minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). Historicamente, utilizavam-se volumes correntes de 10 a 15 ml/kg de peso real, o que, em pulmões lesados, causava estiramento excessivo dos alvéolos (volutrauma), aumento da pressão (barotrauma) e atelectasia cíclica (atelectrauma). A mudança de paradigma ocorreu com estudos como o ARDSNet, que demonstraram redução significativa de mortalidade ao ventilar pacientes com SDRA com volume corrente de 6 ml/kg de peso ideal, pressão de platô ≤ 30 cmH2O e hipercapnia permissiva.

O peso previsto (ou ideal) é calculado com base no sexo e na estatura do paciente, e não no peso real. Isso é crucial porque o volume corrente deve ser dimensionado para o tamanho do pulmão, que não aumenta proporcionalmente ao ganho de peso. Ventilar um paciente obeso com 6 ml/kg de peso real poderia gerar um volume excessivo e lesivo. A recomendação inicial é de 6 ml/kg de peso previsto, podendo ser reduzido até 4 ml/kg em casos de pressão de platô elevada ou complacência muito baixa.

A escolha entre VCV e PCV na configuração inicial é uma questão de preferência e disponibilidade, pois ambos podem ser usados para atingir o volume corrente alvo. No VCV, o volume é garantido e a pressão é a consequência; no PCV, a pressão é fixada e o volume varia conforme a complacência. O essencial é monitorar a pressão de platô, que deve ser mantida ≤ 30 cmH2O, e a driving pressure (pressão de platô − PEEP), que deve ser < 15 cmH2O. A PEEP inicial costuma ser ajustada em 5 a 10 cmH2O, com titulação posterior conforme a oxigenação e a mecânica respiratória.

A banca explora a confusão entre os parâmetros da ventilação protetora. O candidato precisa memorizar os alvos: volume corrente de 4-6 ml/kg de peso previsto, pressão de platô ≤ 30 cmH2O, driving pressure < 15 cmH2O e PEEP inicial de 5-10 cmH2O. As alternativas incorretas distorcem esses valores, seja reduzindo o volume corrente para 3 ml/kg, seja elevando a pressão de platô acima de 30 cmH2O, seja propondo PEEP muito baixa com FiO2 alta. Guarde esses números: são eles que separam a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que devemos definir o ventilador em VCV ou PCV e configurar o volume corrente para 4 a 6 ml/kg de peso previsto. Essa é a recomendação central da ventilação protetora na SDRA/SRAG, conforme o estudo ARDSNet e as diretrizes de Medicina Intensiva. O volume corrente baixo é a principal medida para reduzir a VILI e a mortalidade. A menção ao "peso previsto" é o termo-chave que a torna precisa, pois o cálculo deve ser baseado no peso ideal, não no peso real.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao sugerir uma PEEP < 5 com FiO2 em 50%. A PEEP inicial recomendada na ventilação protetora é de 5 a 10 cmH2O, e valores abaixo de 5 são insuficientes para manter o recrutamento alveolar em um pulmão com SDRA, favorecendo o colapso cíclico e a hipoxemia. Além disso, a FiO2 de 50% não é um parâmetro que determine uma PEEP tão baixa; a titulação de PEEP é feita conforme a oxigenação e a mecânica respiratória, geralmente com metas de SpO2 88-92% ou PaO2 55-80 mmHg.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao configurar o volume corrente para 3 ml/kg de peso previsto. Embora a ventilação protetora utilize volumes baixos, o alvo inicial é de 4 a 6 ml/kg, e 3 ml/kg é um valor abaixo do recomendado, que pode levar a hipoventilação e acidose respiratória severa. A redução para valores menores que 4 ml/kg só é considerada em situações extremas de pressão de platô elevada, mas não é a configuração inicial padrão. Além disso, a alternativa limita o modo a PCV, quando tanto VCV quanto PCV são aceitáveis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao buscar uma pressão de platô acima de 30 cmH2O. Na ventilação protetora, a pressão de platô deve ser mantida ≤ 30 cmH2O para evitar barotrauma e volutrauma. Valores acima de 30 cmH2O estão associados a maior risco de lesão pulmonar e aumento da mortalidade. O objetivo é justamente o oposto: manter a pressão de platô dentro do limite seguro, mesmo que isso exija reduzir o volume corrente e aceitar hipercapnia permissiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao configurar a FiO2 em 100% com PEEP < 4. Embora a FiO2 de 100% seja utilizada imediatamente após a intubação, a manutenção prolongada de FiO2 elevada é tóxica para o pulmão (lesão por oxigênio). A recomendação é reduzir a FiO2 rapidamente para alvos conservadores de oxigenação (SpO2 88-92%). Além disso, uma PEEP < 4 é insuficiente para o manejo da SDRA, sendo o recomendado uma PEEP inicial de 5 a 10 cmH2O. A combinação de FiO2 100% com PEEP muito baixa não é uma estratégia protetora adequada.

Gabarito: letra A