Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2023

Aspergilose pulmonar em paciente asmático: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro clínico — asma crônica em uso de corticoide sistêmico, tosse seca, hemoptise, febre baixa e piora progressiva — associado ao achado tomográfico de massa com sinal do halo ou cavitação em hemitórax direito aponta para aspergilose pulmonar, mais especificamente aspergilose pulmonar crônica ou aspergiloma, sendo a pneumonia por Aspergillus spp. a alternativa correta. A apresentação arrastada (dois meses), a hemoptise e o contexto de imunossupressão relativa pelo corticoide oral são os elementos-chave que afastam as pneumonias bacterianas e virais típicas e direcionam para o fungo.

A aspergilose pulmonar engloba um espectro de doenças causadas pelo fungo Aspergillus, que vai desde a colonização saprófita (aspergiloma) até a doença invasiva, passando pela aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) e pela aspergilose pulmonar crônica. O paciente em questão, com asma de longa data em uso de corticoide sistêmico, apresenta um quadro subagudo de duas semanas a dois meses, com tosse, hemoptise e febre baixa — o que é clássico da aspergilose pulmonar crônica (que pode evoluir para aspergiloma) ou de uma aspergilose invasiva em paciente imunossuprimido. O uso de corticoide oral é um fator de risco bem estabelecido para a reativação ou aquisição da infecção fúngica, pois compromete a imunidade celular e a função dos macrófagos alveolares.

Na tomografia de tórax, os achados que sustentam o diagnóstico são o sinal do halo (área de consolidação circundada por vidro fosco, representando hemorragia periférica) e o sinal do crescente aéreo (cavitação com conteúdo fúngico), típicos da aspergilose invasiva, ou a massa com cavitação e o sinal do menisco aéreo, característicos do aspergiloma. A imagem descrita — alteração em hemitórax direito, terço médio, com sons pulmonares diminuídos — é compatível com uma lesão expansiva ou uma consolidação, e a associação com hemoptise reforça a hipótese fúngica, pois a hemoptise é uma complicação frequente tanto do aspergiloma quanto da aspergilose invasiva.

O diagnóstico diferencial com as demais alternativas é crucial. A pneumonia bacteriana típica (pneumococo, Haemophilus) costuma ter início agudo, com febre alta, dor pleurítica e consolidação lobar na radiografia, não evoluindo por dois meses com hemoptise em paciente asmático. A pneumonia por CMV ocorre em imunossuprimidos graves (transplantados, HIV com CD4 baixo), com quadro intersticial difuso, não cavitário. A pneumonia por MAC (micobactéria não tuberculosa) é mais indolente, mas geralmente acomete pacientes com doença pulmonar estrutural prévia (DPOC, bronquiectasias) e apresenta cavitações de paredes finas, sem o contexto de asma com corticoide. O carcinoma de pequenas células é uma possibilidade em paciente de 65 anos tabagista, mas o quadro clínico com febre e hemoptise, associado ao uso de corticoide, favorece a hipótese infecciosa fúngica.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre hemoptise e neoplasia ou tuberculose, quando o contexto de asma em uso de corticoide sistêmico aponta diretamente para a aspergilose. O candidato que não valoriza o fator de risco imunossupressor e a cronicidade do quadro tende a escolher a alternativa E (carcinoma) ou a A (pneumonia bacteriana), perdendo o diagnóstico mais provável. A chave é reconhecer que a hemoptise + asma + corticoide oral + evolução subaguda é uma tríade quase patognomônica de aspergilose pulmonar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana típica tem início agudo (dias), com febre alta, calafrios, dor pleurítica e consolidação lobar. O quadro de dois meses, com hemoptise e piora progressiva apesar do uso de corticoide, não se encaixa. Além disso, o paciente não apresenta os fatores de risco clássicos para pneumonia bacteriana grave (tabagismo, DPOC, imunossupressão por quimioterapia), e o uso de corticoide oral, na verdade, predispõe a infecções fúngicas e oportunistas, não à pneumonia bacteriana comunitária típica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pneumonia por CMV (citomegalovírus) ocorre quase exclusivamente em imunossuprimidos graves — transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea, pacientes com AIDS e CD4 muito baixo. O paciente tem apenas asma em uso de corticoide oral, o que não configura imunossupressão grave o suficiente para CMV. O padrão tomográfico da pneumonia por CMV é de opacidades em vidro fosco e nódulos, não uma lesão cavitária ou massa com sinal do halo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pneumonia por MAC (Mycobacterium avium complex) é uma micobacteriose não tuberculosa que acomete tipicamente pacientes com doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, DPOC, fibrose cística) ou imunossupressão. O quadro é indolente, com tosse crônica, mas a associação com asma e corticoide oral não é o perfil clássico. Na TC, o MAC costuma cursar com bronquiectasias e nódulos centrolobulares, não com massa cavitária com sinal do halo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A aspergilose pulmonar é a hipótese mais provável. O paciente asmático em uso de corticoide oral (fator de risco para infecção fúngica) apresenta quadro subagudo de dois meses com tosse seca, hemoptise, febre baixa e piora progressiva. Na TC, o sinal do halo (consolidação com vidro fosco periférico) ou a cavitação com crescente aéreo são praticamente diagnósticos de aspergilose invasiva ou aspergiloma. A hemoptise é uma complicação clássica, e a localização em hemitórax direito com diminuição dos sons respiratórios sugere uma lesão expansiva ou consolidação extensa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O carcinoma de pequenas células é uma possibilidade em paciente de 65 anos, mas o quadro clínico com febre baixa e hemoptise em paciente asmático em uso de corticoide, com evolução de dois meses, favorece muito mais a hipótese infecciosa fúngica. O carcinoma de pequenas células costuma cursar com perda ponderal, tabagismo importante e massa hilar ou mediastinal na TC, não com sinal do halo ou cavitação com crescente aéreo. A ausência de tabagismo referido no enunciado e a presença de febre são pistas contra a neoplasia.

Gabarito: letra D — Pneumonia por Aspergillus spp., considerando o contexto de asma em uso de corticoide sistêmico, hemoptise e achado tomográfico compatível com aspergilose pulmonar.