Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2023

Câncer de esôfago avançado: conduta paliativa e qualidade de vida

Gabarito: letra C. Em paciente com carcinoma espinocelular de esôfago localmente avançado (tumor de 8 cm, invasão de estruturas vizinhas e linfadenomegalia mediastinal), desnutrido e com disfagia acentuada, a melhor conduta com vista à qualidade de vida é a introdução de prótese transtumoral (stent esofágico), que restabelece a luz esofágica de forma imediata e eficaz, permitindo alimentação por via oral. As demais opções são inadequadas: a gastrostomia e o cateter nasoentérico não tratam a disfagia (apenas desviam a alimentação), e as cirurgias de ressecção (esofagectomia) ou derivação (esofagocologastria) são procedimentos de alta morbimortalidade, sem benefício em doença avançada e incurável.

O câncer de esôfago é uma neoplasia de mau prognóstico, com sobrevida global em 5 anos de apenas 15 a 20%. A apresentação clínica clássica é a disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e depois para líquidos, acompanhada de perda de peso. No caso descrito, o paciente já apresenta disfagia acentuada (alimenta-se somente com líquidos), desnutrição e sinais de doença localmente avançada (tumor de 8 cm, invasão de estruturas vizinhas e linfonodos mediastinais). Nesse cenário, a doença é incurável, e o objetivo do tratamento é paliativo: aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

A disfagia é o sintoma que mais compromete a qualidade de vida nesses pacientes, pois impede a alimentação oral e leva à desnutrição progressiva. A prótese transtumoral (stent metálico autoexpansível) é o método paliativo de escolha para restaurar a luz esofágica e permitir a deglutição. O procedimento é minimamente invasivo, realizado por via endoscópica, com rápida recuperação e baixa morbidade, sendo eficaz em mais de 90% dos casos. A gastrostomia e o cateter nasoentérico, embora garantam a nutrição, não aliviam a disfagia e não melhoram a qualidade de vida relacionada à alimentação oral. Já a esofagectomia e a derivação esofagocologástrica são procedimentos de grande porte, com alta morbimortalidade, indicados apenas em casos selecionados de doença ressecável ou em situações de emergência (como perfuração ou fístula), não sendo apropriados para um paciente desnutrido com doença avançada.

A escolha da conduta paliativa deve considerar o estado geral do paciente, a extensão da doença e o objetivo de melhorar a qualidade de vida. No caso, a prótese transtumoral é a opção mais adequada, pois é eficaz, segura e proporciona alívio imediato da disfagia, permitindo a alimentação oral e a melhora do estado nutricional. As demais alternativas são distratores que representam condutas inadequadas para o cenário clínico descrito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrostomia definitiva com tubo largo é um método de acesso enteral para nutrição, mas não trata a disfagia e não melhora a qualidade de vida relacionada à alimentação oral. O paciente continuaria sem conseguir deglutir, e a gastrostomia apenas desviaria a via de alimentação, sem aliviar o sintoma principal. Além disso, a gastrostomia definitiva é indicada em casos de obstrução esofágica irreversível quando não é possível a colocação de prótese, o que não é o caso, pois a prótese transtumoral é viável e mais eficaz.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cateter nasoentérico é uma medida temporária de suporte nutricional, mas não é uma solução definitiva para a disfagia. Ele é desconfortável, pode causar aspiração, obstrução e não melhora a qualidade de vida do paciente. Além disso, em um paciente com obstrução esofágica avançada, a passagem do cateter pode ser difícil ou impossível. A prótese transtumoral é a opção superior, pois restaura a deglutição e permite a alimentação oral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A introdução de prótese transtumoral (stent esofágico) é a conduta paliativa de escolha para disfagia em câncer de esôfago avançado. O stent é colocado por via endoscópica, expande-se e mantém a luz esofágica aberta, permitindo a passagem de alimentos e saliva. O procedimento é minimamente invasivo, com rápida recuperação e baixa morbidade, e proporciona alívio imediato da disfagia em mais de 90% dos casos, melhorando significativamente a qualidade de vida. É a opção mais adequada para o paciente descrito, que está desnutrido e com doença avançada, pois evita procedimentos cirúrgicos de grande porte e permite a alimentação oral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A esofagectomia com esofagogastroplastia é um procedimento cirúrgico de grande porte, com alta morbimortalidade, indicado para doença ressecável com intenção curativa. No caso descrito, o tumor é localmente avançado (invasão de estruturas vizinhas e linfonodos mediastinais), o que contraindica a ressecção cirúrgica com intenção curativa. Além disso, o paciente está desnutrido, o que aumenta ainda mais o risco cirúrgico. A cirurgia não é indicada nesse cenário, pois não há benefício em termos de sobrevida e a morbidade é alta, comprometendo a qualidade de vida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A derivação esofagocologástrica é um procedimento cirúrgico complexo, que utiliza o cólon para criar uma via alternativa entre o esôfago e o estômago, contornando a obstrução. É uma cirurgia de grande porte, com alta morbimortalidade, indicada em situações específicas, como quando a prótese não é possível ou em casos de fístula. No paciente descrito, a prótese transtumoral é a opção mais simples, segura e eficaz, não havendo indicação para uma cirurgia tão invasiva, especialmente em um paciente desnutrido e com doença avançada.

Gabarito: letra C