Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2023

Divertículos faríngeos e esofágicos: Zenker, tração e pulsão

Gabarito: letra C — sequência F – V – V – F – V. O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão (não de tração), formado no triângulo de Killian; os divertículos esofágicos classificam-se por localização e mecanismo; a disfagia é o sintoma predominante; a miotomia do cricofaríngeo é essencial no tratamento; e o diagnóstico é feito por radiografia com bário, complementado pela endoscopia.

Os divertículos do esôfago são evaginações saculiformes da parede esofágica. Eles se dividem em verdadeiros, quando envolvem todas as camadas da parede (mucosa, submucosa, muscular e adventícia), e falsos (ou pseudodivertículos), quando se limitam à mucosa e submucosa, que herniam através de um ponto fraco da camada muscular. Essa distinção é fundamental para entender o mecanismo de formação: divertículos de tração costumam ser verdadeiros, enquanto os de pulsão, como o de Zenker, são falsos.

O divertículo de Zenker (DZ) é o tipo mais comum e se forma no triângulo de Killian, uma área de musculatura esparsa na parede posterior da faringe, delimitada pelos músculos cricofaríngeo e tireofaríngeo. O mecanismo é de pulsão: a diminuição da complacência do músculo cricofaríngeo e do esfíncter esofágico superior (EES) expõe a hipofaringe a pressões elevadas durante a deglutição, empurrando a mucosa através desse ponto fraco. Por isso, o DZ é um divertículo falso, de pulsão — e não de tração, como a afirmativa I sugere.

Os divertículos esofágicos são classificados por localização anatômica (faringoesofágico, medioesofágico ou epifrênico) e por mecanismo de origem (tração ou pulsão). Os divertículos parabronquiais (medioesofágicos) geralmente são de tração, associados a fibrose mediastinal (ex.: tuberculose, infecções fúngicas). Os epifrênicos, por sua vez, são de pulsão, frequentemente associados a distúrbios de motilidade, como acalasia. Essa classificação dupla é exatamente o que a afirmativa II descreve.

O sintoma predominante dos divertículos esofágicos, especialmente do Zenker, é a disfagia progressiva, que pode ocorrer em mais de 90% dos pacientes. Além da disfagia, regurgitação de alimentos (mesmo horas após a refeição) e aspiração não provocada são altamente sugestivas de DZ, pois o saco diverticular retém alimento e pode comprimir o esôfago ou extravasar para a via aérea. A afirmativa III está correta ao destacar esses sintomas.

No tratamento do DZ, a miotomia do músculo cricofaríngeo é essencial, não dispensável. A fisiopatologia do DZ envolve a falta de relaxamento do cricofaríngeo; sem a miotomia, o divertículo tende a recidivar, pois a pressão elevada persiste. A afirmativa IV erra ao dizer que a miotomia é dispensável e que aumenta o risco de fístula salivar — na verdade, a miotomia é parte integrante do tratamento, seja por via aberta ou endoscópica.

O diagnóstico é confirmado por radiografia com ingestão de bário, que define tamanho e posição do saco diverticular. A endoscopia também é realizada para descartar outras causas de disfagia, como estenoses ou neoplasias. A afirmativa V está correta.

A pegadinha central desta questão é a inversão do mecanismo do divertículo de Zenker: a banca o descreve como "de tração", quando na verdade é de pulsão. Essa confusão é clássica e derruba muitos candidatos. Além disso, a afirmativa IV tenta fazer o aluno acreditar que a miotomia é desnecessária, quando é justamente o contrário.

Afirmativa I — ❌ Incorreta

O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão, não de tração. Ele se forma no triângulo de Killian, entre o cricofaríngeo e o tireofaríngeo, devido ao aumento da pressão intraluminal durante a deglutição, que empurra a mucosa através da área de fraqueza. Divertículos de tração, por outro lado, são mais comuns no esôfago médio, associados a processos inflamatórios mediastinais (ex.: tuberculose). A afirmativa troca o mecanismo, o que a torna falsa.

Afirmativa II — ✅ Correta

A classificação dos divertículos esofágicos é dupla: por localização anatômica (faringoesofágico, medioesofágico ou epifrênico) e por mecanismo de origem (tração ou pulsão). Essa é a classificação padrão descrita na literatura e está correta na afirmativa.

Afirmativa III — ✅ Correta

A disfagia progressiva é o sintoma predominante, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes com divertículos esofágicos. Regurgitação de alimentos (mesmo horas após a refeição) e aspiração não provocada são características específicas do divertículo de Zenker, devido à retenção de alimento no saco diverticular. A afirmativa está correta.

Afirmativa IV — ❌ Incorreta

A miotomia do músculo cricofaríngeo é essencial no tratamento do divertículo de Zenker, não dispensável. Sem a miotomia, a pressão elevada persiste e o divertículo tende a recidivar. Além disso, a miotomia não aumenta o risco de fístula salivar; pelo contrário, a diverticulectomia (ressecção) é que pode estar associada a esse risco, mas a miotomia é parte integrante e segura do procedimento. A afirmativa inverte completamente o papel da miotomia.

Afirmativa V — ✅ Correta

O diagnóstico é confirmado por radiografia com ingestão de bário, que define o tamanho e a posição do saco diverticular. A endoscopia é realizada para descartar outras causas de disfagia, como estenoses, anéis ou neoplasias. A afirmativa está correta.

Conclusão: Corretas as afirmativas II, III e V → sequência F – V – V – F – V → letra C.

Gabarito: letra C