Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2023

Manejo da via aérea difícil: algoritmo e conduta na falha de intubação

Gabarito: letra C. Diante de uma situação de "não ventila e não intuba" após indução anestésica, o algoritmo de via aérea difícil preconiza, após chamar por ajuda, a inserção de um dispositivo supraglótico (como máscara laríngea) como primeira medida de resgate da ventilação — é exatamente o que a alternativa C descreve. As demais opções ou pulam etapas do algoritmo (via aérea cirúrgica precoce), ou mantêm manobras já falhas (laringoscopia direta), ou não resolvem o problema imediato (reverter curarização, relaxar mais).

O manejo da via aérea difícil é um dos temas mais cobrados em anestesiologia, e a banca explora exatamente a sequência lógica do algoritmo. A definição de via aérea difícil (VAD), segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), abrange a dificuldade ou falha em pelo menos uma das etapas: ventilação com dispositivo bolsa-máscara, laringoscopia e intubação orotraqueal, ventilação com dispositivo supraglótico ou obtenção de via aérea cirúrgica de emergência. No caso do enunciado, a paciente foi induzida com propofol, remifentanil, lidocaína e cisatracúrio (bloqueador neuromuscular), e o anestesiologista não consegue ventilar nem intubar — o cenário clássico de "não ventila e não intuba" (CICO, do inglês cannot intubate, cannot oxygenate).

O algoritmo da ASA para via aérea difícil em anestesia estabelece uma progressão de tentativas: primeiro, otimizar a ventilação com máscara facial e chamar ajuda; em seguida, tentar a intubação (com laringoscopia direta ou videolaringoscopia); se falhar, inserir um dispositivo supraglótico (máscara laríngea, tubo laríngeo, combitubo) para resgatar a ventilação; se ainda assim não ventilar, considerar a via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia). A lógica é escalonar de técnicas menos invasivas para mais invasivas, sempre priorizando a oxigenação do paciente. A alternativa C está correta porque, após a falha de intubação, o próximo passo do algoritmo é exatamente o uso do dispositivo supraglótico — e não pular direto para a via aérea cirúrgica, que é reservada para quando o supraglótico também falha.

A pegadinha da questão está em confundir a ordem das etapas do algoritmo. Muitos candidatos marcam a letra A (via aérea cirúrgica) por pensar que, diante de falha de ventilação e intubação, a solução imediata é cirúrgica. Mas o algoritmo é claro: o dispositivo supraglótico é a ponte entre a intubação falha e a via aérea cirúrgica. A via aérea cirúrgica só é indicada quando o supraglótico também não permite ventilar. Além disso, reverter a curarização (letra D) ou "relaxar mais" (letra E) não são condutas do algoritmo — a reversão do bloqueio neuromuscular pode até ser considerada em situações específicas, mas não é o passo imediato diante de falha de intubação, e "relaxar mais" é um erro grave, pois o paciente já está curarizado e o problema não é falta de relaxamento. A letra B (continuar com laringoscopia direta) também está errada, pois repetir a mesma manobra que já falhou não é a conduta recomendada — o algoritmo orienta mudar de estratégia.

Guarde a sequência: chamar ajuda → otimizar ventilação → tentar intubação → dispositivo supraglótico → via aérea cirúrgica. É essa progressão que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia) é o último recurso do algoritmo, indicada apenas quando o dispositivo supraglótico também falha em ventilar. Pular diretamente para ela, sem tentar o supraglótico, contraria a sequência escalonada do manejo da via aérea difícil. A banca explora a ansiedade do candidato que, diante de "não ventila e não intuba", já pensa em cirurgia — mas o algoritmo manda tentar primeiro o dispositivo supraglótico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Continuar com laringoscopia direta após a falha inicial é repetir uma manobra que já se mostrou ineficaz. O algoritmo orienta mudar de estratégia após a primeira tentativa falha, não insistir na mesma técnica. Além disso, a laringoscopia direta já foi tentada e falhou; a conduta correta é avançar para o dispositivo supraglótico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Após chamar por ajuda, o próximo passo do algoritmo de via aérea difícil é inserir um dispositivo supraglótico (máscara laríngea, tubo laríngeo, combitubo) para resgatar a ventilação. Essa é a conduta preconizada pela ASA e pelas principais diretrizes de manejo de via aérea. O dispositivo supraglótico é menos invasivo que a via aérea cirúrgica e tem alta taxa de sucesso (até 95% em algumas séries), sendo a ponte ideal entre a intubação falha e a cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Reverter a curarização (com sugamadex ou neostigmina) não é a conduta imediata no algoritmo de "não ventila e não intuba". Embora a reversão do bloqueio neuromuscular possa ser considerada em situações específicas (por exemplo, se a falha for atribuída ao bloqueio), ela não é o passo padronizado do algoritmo e não resolve o problema imediato de oxigenação. O foco deve ser restabelecer a ventilação, e o dispositivo supraglótico é a ferramenta para isso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

"Relaxar mais o paciente" é um erro conceitual grave: o paciente já recebeu cisatracúrio (bloqueador neuromuscular) e está curarizado. Aumentar o relaxamento não melhora a ventilação nem a intubação — o problema não é falta de relaxamento, mas sim a impossibilidade de ventilar e intubar. Essa alternativa não encontra respaldo em nenhum algoritmo de via aérea difícil.

Gabarito: letra C