Questão de Medicina — Geriatria — INSTITUTO AOCP 2023

Delirium pós-operatório no idoso: prevenção e manejo

Gabarito: letra D. Em paciente idoso de 92 anos, com DPOC, demência e ASA III, submetido a cirurgia para fratura de fêmur, a conduta correta é evitar fármacos com efeito anticolinérgico, pois são potentes desencadeadores de delirium no pós-operatório — condição altamente prevalente e prevenível nesse perfil. A demência prévia é fator de risco independente para delirium, e a prevenção baseia-se em medidas não farmacológicas e no uso criterioso de medicações.

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por distúrbio de atenção e consciência, com curso que varia de horas a dias. No idoso hospitalizado, especialmente no pós-operatório, sua incidência é elevada: ocorre em 29 a 64% dos idosos em unidades clínicas ou geriátricas e em 46 a 82% daqueles em UTI. Está associado a pior prognóstico, maior tempo de internação, aumento do risco de demência, institucionalização e morte — a mortalidade hospitalar varia de 22 a 76%. Em pelo menos 40% dos casos, o delirium é prevenível, o que o torna um indicador de qualidade do atendimento ao idoso.

Os fatores de risco são múltiplos e, no caso apresentado, o paciente os concentra: idade avançada (92 anos), demência prévia (déficit cognitivo é fator de risco independente), DPOC (hipoxemia é causa potencial), cirurgia de grande porte (fratura de fêmur) e ASA III. A presença de demência aumenta a vulnerabilidade por reduzir a reserva cognitiva, e o delirium pode se sobrepor ao quadro demencial — situação em que, tratada a causa, a atenção se resolve, mas o déficit cognitivo de base permanece.

A prevenção do delirium no perioperatório do idoso envolve estratégias multicomponentes: reorientação frequente, mobilização precoce, adequação do sono, evitar contenção mecânica e sondas desnecessárias, controle da dor e uso mínimo de medicamentos que promovam delirium. Entre os fármacos mais implicados estão os anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides, corticoides e anti-histamínicos. A revisão da lista de medicamentos é essencial, pois muitos idosos usam cronicamente drogas potencialmente causadoras de alteração cognitiva.

A distinção entre delirium e demência é crucial: o delirium tem início agudo, curso flutuante e compromete primariamente a atenção; a demência tem início insidioso e progressivo, sem flutuação, e compromete múltiplos domínios cognitivos com déficit funcional. No idoso com demência, o delirium pode ser a primeira manifestação de uma intercorrência clínica (infecção, distúrbio metabólico, efeito de fármaco), e sua identificação precoce é fundamental para o tratamento da causa de base.

A banca explora exatamente a confusão entre delirium e outras condições, e entre os fatores de risco e as medidas preventivas. Guarde o tripé: fatores de risco (idade, demência, comorbidades, cirurgia), medidas preventivas (não farmacológicas + evitar fármacos de risco) e características clínicas (atenção, flutuação, início agudo). É nesse tripé que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) não se apresenta com perda da consciência. A DCPO é um declínio cognitivo sutil e persistente, que afeta memória, atenção e velocidade de processamento, sem rebaixamento do nível de consciência. A perda da consciência é característica do delirium (na forma hipoativa, com sonolência) ou de outras condições neurológicas agudas, não da DCPO. A banca troca o comprometimento cognitivo da DCPO pelo rebaixamento de consciência do delirium.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O paciente apresenta múltiplos fatores de risco para delirium: idade avançada (92 anos), demência prévia, DPOC (hipoxemia), cirurgia de grande porte (fratura de fêmur) e classificação ASA III. A demência, em particular, é fator de risco independente para delirium pós-operatório. A alternativa é flagrantemente falsa ao afirmar que não há fatores de risco.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A literatura não estabelece que mulheres tenham maior incidência de DCPO. Os fatores de risco mais consistentes para DCPO são idade avançada, baixo nível educacional, comprometimento cognitivo prévio e duração da cirurgia. Não há evidência robusta de predomínio feminino. A banca insere um dado epidemiológico sem suporte científico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Evitar fármacos com efeito anticolinérgico é medida fundamental na prevenção do delirium pós-operatório. Os anticolinérgicos estão entre os medicamentos mais implicados na gênese do delirium em idosos frágeis, juntamente com benzodiazepínicos, opioides, corticoides e anti-histamínicos. No paciente idoso com demência e múltiplas comorbidades, a revisão e a minimização do uso dessas drogas são essenciais para reduzir o risco de delirium.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anestesia geral não é a técnica preconizada para o idoso com fratura de fêmur. Não há evidência de superioridade de uma técnica anestésica sobre a outra na prevenção de delirium; a escolha deve ser individualizada, considerando comorbidades e o procedimento. Em muitos casos, a anestesia regional (raquianestesia) é preferida por evitar os efeitos dos anestésicos gerais sobre a cognição, mas a decisão é multifatorial. Afirmar que a anestesia geral é a preconizada é simplificação incorreta.

Gabarito: letra D