Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Cistos aracnoides: conduta em paciente assintomático

Gabarito: letra C. Cistos aracnoides são lesões congênitas benignas, geralmente assintomáticas, e o tratamento conservador é a conduta de escolha quando são pequenos, não compressivos e não causam sintomas — como no caso do paciente de 12 anos, com cisto de pequenas dimensões na ponta temporal esquerda, descoberto incidentalmente após trauma. A conduta cirúrgica (aspiração, fenestração, derivação ou cistocisternostomia) é reservada para casos sintomáticos, com efeito de massa, hidrocefalia ou crescimento progressivo.

O cisto aracnoide é uma coleção de líquido cefalorraquidiano (LCR) revestida por aracnoide, que se forma durante o desenvolvimento embrionário. A maioria é assintomática e diagnosticada incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos — exatamente o cenário do enunciado, em que a ressonância foi feita por traumatismo craniano durante uma partida de futebol. A história natural é de estabilidade ou crescimento muito lento, e a grande maioria não requer intervenção.

A decisão de tratar cirurgicamente baseia-se em critérios clínicos e radiológicos: presença de sintomas (cefaleia, crises epilépticas, déficits neurológicos, hipertensão intracraniana), hidrocefalia, efeito de massa significativo, ou crescimento documentado em exames seriados. No paciente assintomático, com cisto pequeno e sem compressão de estruturas adjacentes, o risco de complicações cirúrgicas supera o benefício potencial — por isso o tratamento conservador é a regra.

As opções cirúrgicas existem e são eficazes em casos selecionados, mas cada uma tem indicações específicas. A aspiração estereotática é pouco utilizada por alta taxa de recorrência; a craniotomia com fenestração é uma opção para cistos superficiais; a derivação cistoperitoneal é indicada para cistos volumosos ou com hidrocefalia; e a cistocisternostomia (geralmente por via endoscópica) é uma alternativa minimamente invasiva. Nenhuma dessas opções se justifica no paciente assintomático com cisto de pequenas dimensões.

A pegadinha desta questão está em associar a presença de um achado radiológico à necessidade de intervenção. O candidato pode ser tentado a escolher uma opção cirúrgica por pensar que "todo cisto precisa ser tratado", mas a conduta correta em cistos aracnoides assintomáticos é o acompanhamento clínico e radiológico seriado. O fato de o exame ter sido realizado por trauma não muda a conduta — o cisto é um achado incidental, não a causa do trauma.

Guarde o critério decisivo: cisto aracnoide assintomático + pequeno + sem efeito de massa = tratamento conservador. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A aspiração estereotática é uma técnica que consiste na punção do cisto guiada por estereotaxia, com esvaziamento do conteúdo. É uma opção pouco utilizada na prática atual devido à alta taxa de recorrência (o cisto tende a reacumular líquido) e ao risco de complicações. Não há indicação para qualquer procedimento invasivo em um paciente assintomático com cisto de pequenas dimensões.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A craniotomia para fenestração é um procedimento cirúrgico que visa abrir o cisto e comunicá-lo com as cisternas basais, permitindo a drenagem do LCR. É uma opção para cistos sintomáticos, com efeito de massa ou que causam hidrocefalia. No paciente assintomático, o risco cirúrgico (sangramento, infecção, lesão neurológica) não se justifica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento conservador é a conduta de escolha para cistos aracnoides assintomáticos, independentemente da localização, desde que não haja efeito de massa, hidrocefalia ou crescimento progressivo. O paciente deve ser acompanhado clinicamente, com exames de imagem seriados para documentar estabilidade. Esta é a conduta baseada em evidências e recomendada pelas principais diretrizes de neurocirurgia pediátrica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A derivação cistoperitoneal é um procedimento que implanta um cateter para drenar o conteúdo do cisto para a cavidade peritoneal. É indicada para cistos volumosos, com hidrocefalia ou hipertensão intracraniana. No paciente assintomático, com cisto pequeno, a derivação é um procedimento desproporcional e com riscos (infecção, obstrução, disfunção do cateter) que não se justificam.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cistocisternostomia é um procedimento que comunica o cisto com as cisternas subaracnoides, geralmente por via endoscópica. É uma opção minimamente invasiva para cistos sintomáticos ou com efeito de massa. No paciente assintomático, não há indicação para este procedimento, pois o cisto não está causando qualquer sintoma ou complicação.

Gabarito: letra C — tratamento conservador para cisto aracnoide assintomático de pequenas dimensões.