Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Hipertensão intracraniana idiopática: diagnóstico pela tríade clássica

Gabarito: letra A. O quadro descrito — mulher jovem (33 anos) com obesidade, cefaleia matinal pulsátil intensificada por Valsalva, alteração visual, paresia do VI par (nervo abducente), papiledema, RM com espessamento da bainha do nervo óptico e sela vazia, e punção lombar com pressão de abertura elevada e liquor normal — é a apresentação clássica da hipertensão intracraniana idiopática (HII), também chamada pseudotumor cerebral. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, com critérios bem definidos que excluem as demais hipóteses.

A hipertensão intracraniana idiopática é uma síndrome caracterizada por elevação da pressão intracraniana sem evidência de lesão focal, hidrocefalia ou edema cerebral franco. Ocorre predominantemente em mulheres jovens e obesas, entre 15 e 45 anos — exatamente o perfil da paciente. A cefaleia típica é de início insidioso, generalizada, de gravidade leve a moderada, e piora pela manhã ou após esforço (manobras de Valsalva, tosse, defecação), como descrito no enunciado. Os distúrbios visuais são frequentes e incluem restrição dos campos visuais periféricos, aumento do ponto cego, borramento visual e diplopia por paralisia do nervo abducente (VI par) — achado que aparece no caso. A fundoscopia revela papiledema, que costuma ser mais impressionante que o quadro clínico.

A propedêutica complementar confirma a suspeita. A ressonância magnética pode ser normal ou mostrar sinais indiretos de hipertensão intracraniana, como sela vazia, achatamento da face posterior do globo ocular, tortuosidade do nervo óptico e distensão do espaço subaracnóideo perióptico (o "espessamento da bainha" descrito). A punção lombar é o passo decisivo: revela pressão de abertura elevada (geralmente entre 250 e 450 mmH₂O) com análise do liquor completamente normal — ausência de pleocitose, proteinorraquia elevada ou glicose baixa, o que afasta processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos. A combinação de todos esses elementos fecha o diagnóstico.

O diagnóstico de HII é de exclusão: exige-se que não haja lesão estrutural (descartada pela RM), hidrocefalia (ausente), e que o liquor seja normal. É justamente esse raciocínio que separa a HII das demais alternativas. A hidrocefalia de pressão normal (B) cursa com tríade de Hakim-Adams (apraxia de marcha, demência e incontinência urinária) e pressão de abertura normal ou discretamente elevada, sem papiledema. A doença de Pick (C) é uma demência frontotemporal, sem relação com o quadro. A síndrome de Wernicke (D) é uma encefalopatia por deficiência de tiamina, com tríade de confusão, ataxia e oftalmoplegia, típica de alcoolistas. A malformação de Chiari (E) é uma herniação das tonsilas cerebelares pelo forame magno, que pode causar cefaleia occipital e sintomas de tronco, mas não cursa com papiledema e pressão de abertura elevada com liquor normal.

Guarde o critério decisivo: a tríade "mulher jovem obesa + papiledema + pressão de abertura elevada com liquor normal" é praticamente patognomônica de HII. É exatamente nessa combinação que as alternativas se separam — as demais opções não explicam o conjunto de achados.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipertensão intracraniana idiopática é a hipótese que explica todos os achados do caso: paciente jovem e obesa (fator de risco clássico), cefaleia matinal intensificada por Valsalva (padrão de cefaleia por hipertensão intracraniana), alteração visual com papiledema e paresia do VI par (sinais de hipertensão intracraniana), RM com espessamento da bainha do nervo óptico e sela vazia (sinais indiretos de HII) e punção lombar com pressão de abertura elevada e liquor normal (critério diagnóstico). O diagnóstico é clínico, com suporte de imagem e liquor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome de tríade clássica: distúrbio de marcha (apraxia), demência e incontinência urinária. A pressão de abertura na punção lombar é normal ou discretamente elevada, e o liquor é normal — mas o quadro clínico é completamente diferente. A HPN não cursa com papiledema (a pressão intracraniana não está cronicamente elevada a ponto de causá-lo) nem com cefaleia matinal intensificada por Valsalva. A RM mostraria ventrículos dilatados desproporcionais à atrofia cortical, não sela vazia ou espessamento da bainha do nervo óptico. O erro da alternativa está em confundir "pressão normal" com "pressão elevada" — na HII a pressão está elevada; na HPN, normal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Pick é uma demência frontotemporal, caracterizada por atrofia dos lobos frontal e temporal, com alterações de personalidade, comportamento e linguagem. Não há qualquer relação com o quadro apresentado: não explica cefaleia matinal, papiledema, paresia do VI par, sela vazia ou pressão de abertura elevada. A RM mostraria atrofia lobar, não espessamento da bainha do nervo óptico. É um distrator que testa o conhecimento de demências degenerativas, mas não se aplica ao caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Wernicke é uma encefalopatia aguda por deficiência de tiamina (vitamina B1), classicamente associada ao alcoolismo crônico. Apresenta a tríade de confusão mental, ataxia e oftalmoplegia (paralisia dos movimentos oculares, frequentemente por paresia do VI par). Embora a paresia do VI par possa aparecer, o restante do quadro não se encaixa: não há papiledema, a pressão de abertura não está elevada, e a RM mostraria lesões simétricas nos corpos mamilares e região periaquedutal, não sela vazia. A paciente não tem história de alcoolismo ou desnutrição. O distrator explora a confusão entre a paresia do VI par da HII e a oftalmoplegia da síndrome de Wernicke.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A malformação de Chiari é uma herniação das tonsilas cerebelares através do forame magno, podendo causar cefaleia occipital (frequentemente desencadeada por tosse ou Valsalva), sintomas de tronco encefálico e sinais cerebelares. No entanto, não cursa com papiledema (a menos que haja hidrocefalia associada, o que não é o caso) nem com pressão de abertura elevada e liquor normal. A RM mostraria a herniação das tonsilas, não sela vazia ou espessamento da bainha do nervo óptico. O distrator explora a cefaleia intensificada por Valsalva, que pode ocorrer na Chiari, mas ignora os demais achados que apontam claramente para HII.

Gabarito: letra A