Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2023

Traumatismo cranioencefálico: hematoma subdural agudo e monitorização da PIC

Gabarito: letra B. O paciente apresenta hematoma subdural agudo de 3 mm com contusões bifrontais e Glasgow 5 na cena, o que configura traumatismo craniano grave (Glasgow 3–8). Nesse cenário, há indicação de monitorização da pressão intracraniana (PIC), conforme as diretrizes do ATLS e da neurocirurgia, pois o paciente está em ventilação mecânica e sedado, impossibilitando a avaliação clínica seriada. A conduta correta é a monitorização da PIC, não a craniectomia imediata, nem o uso de dexametasona ou manitol de rotina.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao crânio e ao encéfalo que pode cursar com lesões focais (hematomas, contusões) e difusas (edema, lesão axonal). A gravidade é classificada pela Escala de Coma de Glasgow (ECG): leve (13–15), moderado (9–12) e grave (3–8). No caso, o paciente tinha Glasgow 5 na cena, portanto TCE grave. A tomografia mostra hematoma subdural agudo de 3 mm (fino) e contusões bifrontais, com linha média centrada e cisternas basais normais — ou seja, sem sinais de herniação ou efeito de massa importante.

A monitorização da PIC é indicada em pacientes com TCE grave (Glasgow ≤ 8) e tomografia anormal, como hematoma subdural, contusão ou edema. O objetivo é detectar precocemente elevações da PIC e orientar terapêutica, mantendo a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) adequada. A craniectomia descompressiva é reservada para casos com efeito de massa significativo, desvio de linha média ou hipertensão intracraniana refratária — não é o caso de um hematoma de 3 mm sem desvio. O manitol é usado para reduzir a PIC em situações de hipertensão intracraniana, mas não é indicado profilaticamente, e deve ser evitado em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos. A dexametasona (corticosteroide) não tem papel no TCE agudo, sendo contraindicada por aumentar a mortalidade.

A distinção crucial é entre o hematoma subdural agudo fino (≤ 10 mm) sem efeito de massa, que é manejado clinicamente com monitorização, e o hematoma volumoso (> 10 mm) com desvio de linha média, que exige craniotomia de urgência. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode pensar que todo hematoma subdural agudo é cirúrgico, mas a espessura de 3 mm e a ausência de desvio indicam conduta conservadora com monitorização da PIC.

Guarde o critério decisivo: TCE grave (Glasgow ≤ 8) + TC anormal = indicação de monitorização da PIC. É esse binômio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A craniectomia descompressiva bifrontal é uma cirurgia de grande porte indicada em casos de edema cerebral difuso refratário ou hematomas com efeito de massa significativo. No caso, o hematoma subdural tem apenas 3 mm, sem desvio de linha média e com cisternas basais normais — não há indicação cirúrgica. A conduta é clínica, com monitorização da PIC.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem TCE grave (Glasgow 5) e tomografia com hematoma subdural agudo e contusões. Segundo as diretrizes do ATLS e da neurocirurgia, há indicação de monitorização da PIC nesse cenário, pois o paciente está sedado e em ventilação mecânica, impossibilitando a avaliação neurológica seriada. A monitorização permite detectar e tratar precocemente a hipertensão intracraniana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O traumatismo é grave, não moderado. A classificação pela Escala de Coma de Glasgow: leve (13–15), moderado (9–12) e grave (3–8). O paciente tinha Glasgow 5 na cena, portanto TCE grave. A alternativa erra ao classificar como moderado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dexametasona (corticosteroide) não é terapêutica base no TCE agudo. Estudos demonstram que o uso de corticosteroides aumenta a mortalidade em pacientes com TCE, sendo contraindicados. Não há indicação de dexametasona neste caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A internação em unidade intensiva é adequada, mas o início imediato de manitol não é indicado. O manitol é uma medida de segunda linha para redução da PIC em casos de hipertensão intracraniana, não devendo ser usado profilaticamente. Além disso, deve ser evitado em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos, o que não é o caso, mas a conduta correta é a monitorização da PIC, não o manitol de rotina.

Gabarito: letra B