Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Traumatismo cranioencefálico leve: orientações de alta

Gabarito: letra E. Em paciente com TCE leve, tomografia sem achados agudos e exame neurológico normal após observação, a conduta correta na alta é orientar sobre os sinais de alarme (cefaleia, confusão mental, hemiparesia, convulsões) e o retorno imediato ao serviço de emergência caso surjam — exatamente o que a alternativa E descreve. Essa orientação é o padrão de segurança em qualquer TCE, pois lesões como hematoma subdural ou epidural podem evoluir de forma tardia, mesmo com TC inicial normal.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é definido como qualquer lesão decorrente de trauma que atinja o crânio e o encéfalo. A classificação de gravidade se baseia principalmente na Escala de Coma de Glasgow (ECG): leve (13–15), moderado (9–12) e grave (≤ 8). No caso apresentado, o paciente tem TCE leve — sem perda de consciência, sem déficits focais e com TC normal. A atrofia cerebral difusa é um achado crônico, comum em idosos e associada ao etilismo, e não representa lesão aguda.

A principal preocupação no TCE leve é a possibilidade de lesão intracraniana tardia, como hematoma subdural ou epidural, que pode se manifestar horas ou até dias após o trauma. Por isso, mesmo com TC inicial normal, o paciente deve receber orientações claras sobre os sinais de alarme e ser instruído a retornar ao serviço de emergência se qualquer um deles surgir. Essa conduta é universalmente recomendada pelas diretrizes de manejo de TCE, como as do ATLS e da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

A alternativa E é a única que contempla essa orientação de segurança. As demais alternativas cometem erros conceituais graves: a A afirma que não há necessidade de orientação, o que é falso; a B diz que a TC normal exclui lesão futura, o que é incorreto; a C indica profilaxia anticonvulsivante sem indicação; e a D sugere ressonância magnética, que não é necessária neste contexto. A banca explora exatamente a falsa sensação de segurança que uma TC normal pode gerar, levando o candidato a subestimar o risco de complicações tardias.

Guarde o princípio: todo paciente com TCE, mesmo leve, deve receber orientações de alta sobre sinais de alarme e retorno ao serviço de emergência. É essa a fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há indicação de orientação neurocirúrgica complementar. Isso é falso: mesmo com estado neurológico normal e TC sem alterações agudas, o paciente deve receber orientações sobre sinais de alarme e retorno ao serviço de emergência. A ausência de déficits e a TC normal não excluem a possibilidade de complicações tardias, como hematoma subdural ou epidural. A conduta correta é sempre orientar o paciente e seus familiares sobre os sinais de alerta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a TC normal exclui lesão futura relacionada ao trauma. Isso é incorreto: a TC é um exame de imagem estático, que avalia o encéfalo em um momento específico. Lesões como hematomas subdurais crônicos podem se desenvolver de forma lenta e progressiva, manifestando-se dias ou semanas após o trauma. Por isso, a TC normal não exclui a possibilidade de complicações tardias, e o paciente deve ser orientado a retornar ao serviço de emergência se surgirem sintomas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Indica profilaxia anticonvulsivante por 7 dias devido ao histórico de etilismo. Isso é incorreto: a profilaxia anticonvulsivante não é indicada rotineiramente em TCE leve, mesmo em pacientes com histórico de etilismo. A profilaxia é considerada apenas em situações específicas, como TCE grave com hematoma intracraniano ou craniotomia, e mesmo assim por período curto. O etilismo não é indicação isolada para profilaxia anticonvulsivante. Além disso, o paciente não apresentou convulsões, e o risco de crise convulsiva pós-traumática precoce é baixo em TCE leve.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere encaminhamento para ressonância magnética de encéfalo. Isso é desnecessário: a TC de crânio sem contraste é o exame de escolha na avaliação inicial do TCE, por ser rápida, amplamente disponível e sensível para detectar as lesões mais prevalentes, como fraturas, sangramentos e edema. A ressonância magnética é reservada para situações específicas, como suspeita de lesão axonal difusa ou quando a TC não explica o quadro clínico. No caso apresentado, com TC normal e exame neurológico normal, a RM não está indicada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Orientar sobre sinais de alarme (cefaleia, confusão mental, hemiparesia, convulsões) e retorno ao serviço médico é a conduta correta. Essa orientação é essencial para detectar precocemente complicações tardias do TCE, como hematoma subdural ou epidural, que podem se manifestar horas ou dias após o trauma. O paciente deve ser instruído a retornar à emergência se qualquer um desses sintomas surgir. Essa é a recomendação padrão das diretrizes de manejo de TCE leve.

Gabarito: letra E