Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2023

Convulsão focal em paciente idosa: abordagem inicial e conduta

Gabarito: letra E. Nesse momento, a terapia anticonvulsivante deve ser mantida. A paciente apresentou uma crise convulsiva focal, e o tratamento com anticonvulsivante é indicado para prevenir novas crises, especialmente diante de uma possível lesão estrutural cerebral (sugerida pelo edema vasogênico). As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta: não se pode afirmar tumor primário ou metástase apenas pela tomografia sem contraste, o edema vasogênico não é critério diagnóstico definitivo de metástase, e o manitol ou solução salina hipertônica não são indicados neste momento, pois não há sinais de hipertensão intracraniana.

O caso descreve uma paciente idosa, tabagista, com carga tabágica significativa, que apresenta uma crise convulsiva focal. A tomografia de crânio sem contraste mostra uma área hipodensa parietal esquerda, compatível com edema vasogênico. O edema vasogênico é um acúmulo de líquido no espaço extracelular, geralmente associado a lesões que comprometem a barreira hematoencefálica, como tumores, abscessos ou processos inflamatórios. No entanto, a tomografia sem contraste não permite diferenciar a causa do edema, sendo necessário um estudo com contraste para melhor caracterização.

A conduta imediata em um paciente com crise convulsiva aguda inclui estabilização clínica, investigação da causa e início de terapia anticonvulsivante para prevenir novas crises. A escolha do anticonvulsivante e a duração do tratamento dependem da causa subjacente e do risco de recorrência. No caso de uma lesão estrutural, como um tumor ou metástase, o risco de novas crises é alto, e a manutenção do anticonvulsivante é recomendada.

A alternativa E está correta porque, após uma crise convulsiva, especialmente em um paciente com possível lesão estrutural, a terapia anticonvulsivante deve ser mantida para prevenir recorrências. As demais alternativas apresentam erros:

• A) Não se pode definir o diagnóstico de tumor primário do SNC apenas com a tomografia sem contraste. A hipodensidade pode ser causada por diversas lesões, como metástase, abscesso, ou até mesmo um infarto recente.

• B) O edema vasogênico é um achado inespecífico e não constitui critério diagnóstico definitivo para metástase cerebral. A confirmação diagnóstica requer exames adicionais, como ressonância magnética com contraste.

• C) Manitol ou solução salina hipertônica são indicados no tratamento da hipertensão intracraniana, que não está presente neste caso (linha média centrada, cisternas basais normais).

• D) A tomografia de crânio contrastada é útil para melhor caracterização da lesão, mas a melhor opção propedêutica radiológica para avaliação de lesões cerebrais, especialmente em contexto de tumor ou metástase, é a ressonância magnética.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio sem contraste não é suficiente para definir o diagnóstico de tumor primário do sistema nervoso central. A área hipodensa pode representar diversas etiologias, como metástase, abscesso, infarto ou até mesmo um tumor de baixo grau. O diagnóstico definitivo requer exames complementares, como ressonância magnética com contraste e, eventualmente, biópsia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O edema vasogênico é um achado radiológico inespecífico, presente em diversas condições, como tumores, abscessos, processos inflamatórios e até mesmo em algumas fases do acidente vascular cerebral. Não é um critério diagnóstico definitivo para metástase cerebral. A confirmação de metástase requer a identificação de múltiplas lesões ou a correlação com um tumor primário conhecido, além de exames de imagem mais detalhados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manitol ou solução salina hipertônica são agentes osmóticos utilizados no tratamento da hipertensão intracraniana. No caso descrito, a tomografia mostra linha média centrada, sem desvios, e cisternas basais normais, indicando ausência de sinais de hipertensão intracraniana. Portanto, não há indicação para o uso desses agentes neste momento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Embora a tomografia de crânio contrastada possa fornecer informações adicionais sobre a lesão, a melhor opção propedêutica radiológica para avaliação de lesões cerebrais, especialmente em contexto de suspeita de tumor ou metástase, é a ressonância magnética. A RM oferece melhor resolução de contraste para tecidos moles e é mais sensível para detectar lesões pequenas e edema vasogênico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Após uma crise convulsiva, especialmente em um paciente com possível lesão estrutural cerebral, a terapia anticonvulsivante deve ser mantida para prevenir novas crises. A paciente apresenta uma área hipodensa parietal esquerda com edema vasogênico, sugerindo uma lesão que pode ser epileptogênica. O tratamento com anticonvulsivante é indicado para reduzir o risco de recorrência de crises.

Gabarito: letra E